张学忠

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共100例，男69例(69%)，女31例(31%);6～12岁90例(90%)，5岁以下10例(10%)，最小年龄为4个月，3岁以下特别是1岁以内急性阑尾炎很少见［1］。单纯性阑尾炎26例(26%)，化脓性阑尾炎40例(40%)，坏疽性阑尾炎7例(7%);阑尾穿孔31例(31%);阑尾周围脓肿5例(5%)。从发病到住院最长为11 d，最短为5 h。入院到手术时问最长为3 d，最短为40 min。此外，小儿急性阑尾炎的发病和季节也有关系，3、4月为上呼吸道感染较多的季节，7、8月为胃肠炎多发季节，两个时间段的发病率比较高［2］，共84 例(84%)。

1.2 临床表现本组的绝大多数表现为腹痛、腹泻、发热、呕吐等症状，其中腹痛为最典型症状。年龄比较小的患儿常见表现为哭闹、拒按，而年龄大的转移性右下腹痛出现得比较明显。据统计实验室检查白细胞计数10×106/L以上者88例(88%)，临床表现为右下腹痛35例(35%)，而其中仅有

21例为典型的转移性右下腹痛;弥漫性腹膜炎有18例(18%)，典型的消化道症状(腹泻和呕吐)有57例(57%)，发热的有78例(78%)。

1.3 治疗方法与结果 本组100例中手术治疗88例(88%)，保守治疗12例(12%)，无一死亡，均痊愈出院。术后腹腔残余脓肿2例(2%)，肠腔粘连2例(2%)，切口感染4例(4%)。

2 讨论

2.1 诊断急性阑尾炎的早期诊断为治疗提供准确依据，有经验的外科医生对阑尾炎的临床判断准确率达97%，而年轻医师的准确率仅约83%，两者差别还是较明显［3］。为了更好地诊断，临床医生必须熟悉小儿急性阑尾炎的早期症状和体征。在诊断中注意以下几点:①患儿早期全身症状较严重，发热出现早，白细胞增多，一般在15000左右，中性核增多。体温可达39℃ ～40℃，甚至出现抽搐、寒战、惊厥。不能排除阑尾炎的患儿应留院严密观察。当患儿入睡时边轻拍患儿身体边摇晃，如果患儿表示抗拒或哭啼时应提高警惕并反复检查;②消化道症状常比较明显和突出。呕吐则常为首发症状，呕吐持续时间长，程度较重，患儿可因大量呕吐，不能进食而产生脱水和酸中毒。有时可忧郁肠道炎症刺激肠蠕动过快而出现腹泻［4］;③压痛和肌紧张压痛点多在麦氏点的上方。小儿腹壁薄，又欠合作，不易判断肌紧张程度。婴幼儿盲肠位置高，活动性大，其压痛点偏内上方。腹部体查时应轻柔和仔细检查，并上下、左右对比。如果反复检查均可发现右下腹压痛明显，患儿表情痛苦、哭闹、拒按，好动，则对确诊有很大帮助。腹腔穿刺术检查可协助诊断腹膜炎;④肛门指检，可发现直肠右壁敏感，如阑尾穿孔盆腔积脓时，指诊可感到直肠周围组织水肿肥厚，压痛明显;⑤小儿上呼吸道感染发病率较高，这些疾病可能是小儿急性阑尾炎的发病诱因。本组有35例患儿在阑尾炎发作前一周都有上呼吸道感染病史，再有急性阑尾炎的临床表现;⑥急性阑尾炎化脓、穿孔块，容易引起腹膜炎，所以，在没有完全诊断时，也可行阑尾切除术。

2.2 治疗 鉴于小儿急性阑尾炎一些特点，要求早期诊断和及时治疗，并且要恰当选择适应证;①卡他性或早期轻型化脓性阑尾炎，发病时间短可先保守治疗，常选用甲硝唑、青霉素和三代头孢等抗生素;②阑尾包块和阑尾周围脓肿，原则上宜采用非手术疗法，常用甲硝唑、青霉素等，但若体温继续升高，腹部体征更加严重，并行实验室及B型超声检查，则必须及时行手术;③重型化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎宜行手术治疗，术后需清理腹腔，必要时腹腔引流;④梗阻性阑尾炎(包括粪石、蛔虫、粘连狭窄)宜选手术治疗，包裹粘连不明显应以清除，但应避免暴力分离粘连;⑤阑尾穿孔性腹膜炎应及时进行手术治疗，术后也必须清理腹腔，必要时放置腹腔引流管，并发腹膜炎的患儿半数以上有革兰氏阴性杆菌及厌氧菌混合感染，可选用氨苄青霉毒、庆大霉素及甲硝唑。对中毒症状较重者可选用丁胺卡那霉素或头孢类抗生素;⑥术前、术中和术后均应及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱;⑦手术切口采用麦氏切口，本组麦氏切口有71例(71%)。对压痛部位偏离麦氏点者，可选在压痛最明显的部位，对伴有弥漫性腹膜炎及粘连性肠梗阻者，多选右下腹探查切口;⑧阑尾残端的处理:本组采用残端结扎加八字缝合包埋10例(10%)，阑尾已坏死液化而未作包埋缝合处理5例(5%)，残端结扎加荷包埋入63例(63%)。荷包大小和8字缝合要适中，能将残端包埋，同时注意缝针不能穿透入肠腔，以穿过肠壁浆肌层为宜。残端应避免触碰切口及周围肠壁，否则易引起切口感染或残株炎等并发症;⑨停用抗生素的指征是:患儿体温正常3d以内，腹部无压痛，无包块，白细胞恢复正常。

［1］李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学.人民卫生出版社，2001:837-838.

［2］佘亚雄.小儿外科学.上海科学技术出版社，1979:430-431.

［3］孙冰峰，付强，王成虎，等.12岁以下小儿急性阑尾炎手术治疗临床分析.中国医学理论与实践，2001，(6):701.

［4］［美］DoC萨比斯顿.曾宪九，译.克氏外科学.人民卫生出版社，1983:1223.