乔永军

随着交通业的发展，股骨远端骨折有逐年上升的趋势。我院自2005年1月至2007年1月，收治30例，应用逆行带锁髓内钉治疗取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，男24例，女6例，年龄17～74岁，平均42岁;闭合性骨折27例，开放性骨折3例，均为GustiloⅡ型，股骨远端骨折分型按 Muller分类A型:19例，C型11例，致伤原因:交通伤22例，建筑伤5例，跌伤3例。其中C型中合并同侧髂骨骨折1例，同侧股骨颈骨折1例，对侧股骨干骨折及颅脑损伤1例。术中探查关节内损伤:半月板边缘撕裂1例，前交叉韧带股骨附着点l例。手术时间伤后7～14 d，开放性骨折者首先清创闭合伤口，并常规胫骨结节牵引，30例中无合并血管神经损伤患者。

1.2 手术方法 带锁髓内钉12～14 mm，采用膝关节前外侧切口，自大腿远端前外侧过髌骨外缘至胫骨结节部作纵形切口，显露断端及关节，将髌骨牵向内侧。进钉点:股骨髁间窝顶点后交叉韧带股骨髁附着点前方0.5～1.0 cm。首先复位髁间，再复位髁上。对于两髁粉碎者应用克氏钉临时固定，再用全螺纹或松质骨螺钉固定。螺钉要避开髓内钉的通道，位于其前方、后方，选择进钉点，扩孔时应用高速电钻，钻头依次增粗，不要用三角锥旋转扩孔，避免复位后的髁间再次分离或粉碎。

2 结果

30例患者均获随访，随访时间6月～2年骨折均愈合，膝关节屈曲角度90°～120°。无断钉、感染、不愈合及膝关节僵直等并发症。按纪斌平膝关节功能评分［1］。1例11分，余29例0～7分。该评分系统简短，使用方便。

3 讨论

3.1 股骨远端骨折多为高能量损伤，骨折多呈粉碎。本组中合并的同侧股骨颈、股骨干骨折，且多为交通伤，证明了这一点。对于髁部粉碎骨折，无论采用保守治疗或切开复位的方法，均难以达到理想的对位［2］。内固定方法可采用95°角钢板，DCS，髁部支撑钢板，但 DCS95。角钢板均对髁间损伤过大，髁部粉碎者不能有效的固定，不适用髁部完整骨折块小于3～4 cm骨折以及合并关节内有着粉碎骨块的骨折［3］，而髁部支撑钢板又不能提供如角钢板或DCS那样的坚固固定。

3.2 术中操作要点及注意事项:①复位的顺序:首先复位髁间，再复位髁上;②进钉点选择及扩孔:股骨髁闯窝顶点后交叉韧带股骨内髁附着点前方0.5～1.0 cm为进钉点，对于两髁完整者选择进钉点后可直接手法或电钻扩孔，粉碎者应用电钻依次从细到粗扩孔，避免复位后的髁间再次粉碎与分离［4］;③复位粉碎的髁间后或用克氏钉临时固定或用全螺纹、松质骨螺钉固定。应用松质骨螺钉时不要加压，防止两髁的横径变小，与胫骨平台不吻合，固定物要避开髓内钉通道;④三维矫形:对于C2、C3型骨折，由于髁上髁间的粉碎，术中无参照物致使复位困难，有可能出现患肢的短缩、旋转及成角畸形、导致远期膝关节的退行性变。如骨性关节炎、膝关节不稳、负重力线不正确等并发症。因此术中三维矫形极为重要;⑤复位固定完毕，彻底止血，清洗关节，清除关节内的骨碎屑及组织块，完整修复髌上囊。对半月板边缘撕裂及交叉韧带附着点带有骨块者一期修复，中央断裂者以二期修复为佳，以免一期修复后因固定时间较长致膝关节的功能障碍;⑥术中的难点在于解决骨折后有无断端的旋转。髓内钉为轴心固定，只要其位于中央，就能恢复膝关节5°～8°正确外翻角。髁间骨折复位后只要保持股骨滑车面，两髁面水平面都与胫骨平台关节面平行，就能保持断端无旋转。

3.3 术后并发症防治 术后24 h止痛泵作用下持续CPM30～400。膝关节功能锻炼，48～72 h去除止痛泵之后，继续CPM及股四头肌等长收缩锻炼，此时疼痛已适应。逆行带锁髓内钉是治疗股骨远端骨折的一种疗效较好的方法，手术后膝关节功能的恢复取决于术中的仔细正确操作彻底止血、完整修复髌上囊及术后的正确的练功，因此，良好的复位，坚强的固定，早期的功能锻炼是恢复膝关节功能的三大要素。本术式是可选择的一种良好的固定方法。

［1］纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状.中华骨科杂志，2004，24(4):244-247.

［2］王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社，2003:1016-1018.

［3］卡纳尔.卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社，2001:2072-2076.

［4］李强一，张秋琴，韩擎天，等.股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用.骨与关节损伤杂志，2001，16(4):276-278.