王敏红 宋运

肝源性糖尿病是指继发于肝实质损害的糖尿病，临床多见于肝硬化并肝源性糖尿病，临床表现主要以葡萄糖耐量降低、高血糖，尤其是餐后血糖升高为特征。在临床工作中易于胰岛素分泌不足引起的糖尿病混淆，容易引起误诊和漏诊，给临床诊断与治疗及患者带来一定的困难与痛苦。我们在临床工作遇到46例肝源性糖尿病，现就46例肝源性糖尿病患者肝功能与血糖水平的关系分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者中，男31例，女15例;年龄32～72岁，平均52岁。其中慢性乙型病毒性肝炎合并肝硬化30例，慢性丙型病毒肝炎合并肝硬化10例，酒精性肝硬化6例;60岁以下34例，60岁以上12例。肝硬化病史最短60 d，最长15年;糖尿病病史最短2月，最长13年。

1.2 肝源性糖尿病目前无统一诊断标准，一般认为符合以下几条可诊断:①糖尿病发生之前有明确的肝病史，有时与肝病同时发生;②无糖尿病既往史和家族史，糖尿病症状轻或无;③有肝功能损害的临床表现、生化检查、病毒学标志物阳性和影像学检查的证据;④空腹血糖、尿糖升高达糖尿病WHO诊断标准;⑤血糖、尿糖的变化，糖耐量的好转或恶化与肝功能的好转或恶化呈相同;⑥无垂体、胰腺、肾上腺、甲状腺等疾病所引起的继发性糖尿病或原发性糖尿病，尤其是2型糖尿病。

1.3 临床表现 本组患者多有乏力、纳差、尿色深、面色晦暗、肝脾肿大、肝功能异常、上腹部B超或CT示肝实质弥漫性改变等肝硬化表现，部分患者有腹水、双下肢水肿、食管胃底静脉曲张、上消化道出血、脾亢等肝硬化失代偿期表现。肝病前均无糖尿病病史，多饮、多食、多尿等糖尿病症状不明显。有21例出现轻度糖尿病并发症，其中15例糖尿病肾病、8例糖尿病末梢神经炎，无1例出现糖尿病眼病、血管病及危重型糖尿病。

1.4 检测方法 入院后及住院期间对研究对象进行2次以上空腹或餐后血糖检测，并同时检测肝功能(包括谷丙转氨酶、白蛋白、白/球比例等)、肾功能、电解质、凝血酶原时间、凝血酶原活动度等。空腹血糖6.5～7.8 mmol/L 10例;7.8～11.1 mmol/L 20例，11.2～13.9 mmol/L 8例，＞13.9 mmol/L 8例。所有患者尿糖均在+～+++间。空腹血糖轻度升高及部分中度升高者完善糖耐量试验。

1.5 预后 38例轻、中度血糖升高者，通过控制饮食、限糖补液、保肝，必要时联合抗病毒治疗，30例患者随肝功能好转血糖逐渐下降并趋于正常且平稳，8例在加用小剂量短效胰岛素治疗后血糖正常，尿糖阴性。8例血糖重度升高者，在保肝、预防并发症等治疗基础上，加用胰岛素治疗，4例血糖趋于正常，空腹血糖控制在＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.0 mmol/L;4例空腹血糖在7.0～7.8 mmol/L、餐后2 h血糖＜13.0 mmol/L，其中2例死于上消化道出血、肝性脑病。

2 讨论

肝源性糖尿病系指由肝脏病变引起的糖代谢障碍，临床上可同时具有原发性肝病表现和糖尿病表现。据统计，35%～80%的肝硬化患者存在糖耐量异常或糖尿病，20%的肝硬化患者在肝硬化确诊5年内并发糖尿病。我国肝源性糖尿病多继发于慢性病毒性肝炎后肝硬化，临床观察，其发病率与感染的肝炎病毒类型有关。国内报道丙型肝炎肝硬化患者糖尿病发病率为27.6%，乙型肝炎患者糖尿病发病率大约为9%～16%。而我们所观察的46例肝源性糖尿病患者中，乙型肝炎肝硬化并肝源性糖尿病发病率较高，可能与丙型肝炎病毒感染就诊率低有关。

2.1 肝源性糖尿病的发病机制 肝源性糖尿病的发病机制尚不十分清楚，可能与下列因素有关:(1)肝脏是人体参与糖代谢的重要脏器，当肝细胞损害至一定程度，肝功能受损，葡萄糖激酶、糖原合成酶活性降低，因而影响葡萄糖的磷酸化和糖原合成。另外，葡萄糖氧化限速酶(己糖激酶、磷酸果糖激酶、丙酮酸激酶)的活性降低，影响葡萄糖的利用和转化，致血糖升高［1］;(2)本病多发于乙型肝炎患者，而乙肝病毒为多嗜性病毒，它可感染胰腺，并在其中繁殖造成胰腺功能异常，使β细胞分泌胰岛素的能力减弱;(3)酒精性肝硬化患者由于长期酗酒，引起慢性隐匿性胰腺炎，酒精及其代谢产物的细胞毒作用，直接损伤胰腺实质，胰岛功能受损，致胰岛素分泌减少;(4)肝硬化腹水患者长期应用噻嗪类利尿剂，直接抑制胰岛β细胞分泌胰岛素;(5)肝硬化患者治疗中常应用葡萄糖制剂，造成高糖血症，导致β细胞功能负担过重，胰岛素相对分泌不足，最终导致胰腺β细胞功能衰竭;(6)研究表明肝源性糖尿病患者多存在高胰岛素血症，表现为胰岛素抵抗(60～80%):①肝硬化时正常肝细胞数目减少、肝功能减退，肝脏对胰岛素的摄取减少，同时门、腔静脉分流造成胰岛素灭活功能降低［2］;②长期高胰岛素血症使肝细胞表面的胰岛素受体数目减少，亲和力降低;③血浆拮抗胰岛素的物质如胰高血糖素、生长激素及游离脂肪酸(FFA)等由于肝细胞功能减退、灭活能力减弱而增高，由于胰岛素的抵抗，必须分泌更多的胰岛素以维持血糖的平衡，进而加重高胰岛素血症，后者又加重胰岛素抵抗，从而形成恶性循环，久而久之，胰岛素β细胞功能由代偿性分泌亢进逐渐导致衰竭，最后导致肝源性糖尿病的发生。胰岛素抵抗是肝硬化患者糖耐量异常及肝源性糖尿病的最主要原因之一。其次血清胰岛素样生长因子(IGF-1)降低及生长激素(GH)水平增高也是造成肝硬化并肝源性糖尿病的原因。(7)其他促发因素:如缺钾可使胰岛β细胞变性，影响胰岛素的合成和分泌，使周围组织对胰岛素的反应性降低。

2.2 肝源性糖尿病临床特点 肝源性糖尿病患者的临床特点与原发性糖尿病相比，多无典型的“三多”(多饮、多食、多尿)症状，临床多数患者在以慢性肝病症状如乏力、纳差、腹胀、脾大、黄疸及腹水等就诊，或是慢性肝病定期复查肝肾功、血糖等实验室检查时发现血糖异常，极少发生酮症酸中毒等并发症，糖尿病眼病、神经炎及血管并发症的发生率也明显较2型糖尿病低。肝源性糖尿病患者多以空腹血糖正常或轻度升高，而餐后血糖明显升高为特征。

2.3 肝源性糖尿病的治疗 肝源性糖尿病在治疗上主要以保肝、恢复肝功能为主，糖尿病治疗为辅。本组病例均在常规给予多烯磷脂酰胆碱(安万特)、极化液等护肝、营养支持治疗原发肝病、改善肝功能的基础上，积极适当控制血糖。随着肝功能的好转，血糖也随之降低或恢复正常，对于以餐后血糖轻度和部分中度升高者，应加强对糖尿病与肝硬化关系的认识，树立长期科学合理的糖尿病饮食观念，在保证热量的同时，调整糖尿病饮食结构，注意限制含单糖较多的食物，适当增加优质蛋白和纤维素的摄入，并根据有无肝硬化并发症选择适宜的膳食，如食管静脉曲张的肝硬化患者宜选用适宜的高纤维膳食，有肝性脑病的则应限制蛋白质的摄入等;降糖药物的使用多以使用为胰岛素为主，因口服其他降糖药多数存在对肝的损害，而胰岛素具有降血糖快和促进肝糖原合成的作用，是最好的保肝和治疗糖尿病的药物，对于经糖尿病饮食不能有效控制的病例、部分中度或重度血糖升高以及有糖尿病性肾损害、神经损害等并发症者，尤应及早使用胰岛素，并注意监测血糖的变化以调整胰岛素的用量。α-葡萄糖苷酶抑制剂可延续碳水化合物的吸收，从而改善餐后高血糖，对于肝源性糖尿病患者较为适合;在治疗肝硬化的过程中，不得不使用大量葡萄糖时，可给予一定剂量的胰岛素来中和液体所含的葡萄糖，一般按每3～4 g葡萄糖给予1u胰岛素的比例，并加入适量氯化钾，匀速输液，同时定时检测血糖，若血糖偏高，可再适当加大胰岛素的用量，或采用针筒泵另开放一条输液管道，补充注射适量胰岛素，并随时调节胰岛素用量;避免长期大量使用噻嗪类利尿剂，以免影响糖代谢。

值得注意的是肝源性糖尿病与2型糖尿病相比，空腹血糖水平明显降低，空腹胰岛素水平相接近，服糖后胰岛素水平前者高于后者，而胰岛素敏感性要高于后者，所以临床上肝源性糖尿病患者应用胰岛素降糖时，其剂量应相对减少，并以短效的人胰岛素为好，以免出现因使用胰岛素而引发医源性的低血糖［3］，尤其是老年人，低血糖发生率较一般成人高，且老年人自身调节功能明显降低，且常伴动脉硬化，一旦发生低血糖易并发心肌梗塞、心衰、脑血管意外等危及生命［4］。另外，多数学者认为肝源性糖尿病的血糖控制水平可稍高于原发性糖尿病，以保证肝脏有较多的血糖供应，有利于肝功能的改善［5］。所以，肝源性糖尿病的治疗主要是以保肝、恢复肝功能为主，同时兼以监测肝硬化治疗的过程中糖尿病的并发症，以促进肝功能恢复。

总之，肝源性糖尿病诊断在临床也不太难，但易于误诊和漏诊，对有肝硬化病史患者，入院后的常规血糖测定可减少对肝源性糖尿病的误诊和漏诊，尤其是对基层医师来说，应引起注意。肝源性糖尿病治疗并不复杂，只要早发现早治疗，大多数预后良好。参考文献

［1］HaroidO，Conn MD.Am J Dis，1989，14(12):837.

［2］沈雅舟，徐一甄，杨秀芳，等.肝源性糖尿病的糖代谢特征.中国糖尿病杂志，1994，2(4):201.

［3］符应征，谭新忠.口服葡萄糖耐量试验对肝硬化预后判断的临床观察.医学临床研究，2007，24(5):780-782.

［4］何戎华.老年慢性肝病的糖代谢紊乱.实用老年医学，1995，9(3):108.

［5］杨霞，张如意.慢性肝炎、肝硬化患者并发糖尿病的临床分析.宁夏医学杂志，2008，30(5):429-430.