宋瑶刚 赵建新 钱春雷

输尿管结石是泌尿系结石中最常见的一种，随着泌尿外科腔内技术的迅速发展成熟，由于具有创伤小、痛苦少、碎石成功率高、结石排净率高、住院时间短等特点，传统的开放手术取出结石的方法，已经逐渐被输尿管镜下碎石替代，输尿管镜配合钬激光技术，对绝大多数结石都能有效的治疗。2009年4月至2010年5月，我院应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石62例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者62例，男43例，女19例。年龄28～78岁，平均45岁。左侧21例，右侧41例，双侧输尿管结石3例，下段结石37例，中段结石12例，上段结石13例，其中1例为右侧输尿管多发结石。术前都经B超及静脉肾盂造影检查，提示结石直径为0.8～2.0 cm，平均1.4 cm。54例伴轻度肾积水，8例伴中重度肾积水，其中15例患者曾有1～2次体外冲击波碎石(ESWL)治疗，22例曾口服排石颗粒，合并高血压8例，合并糖尿病1例。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用德国WOLF公司Fr8.0输尿管硬镜及国产无锡大华公司医用钬激光设备。在成像系统直视及生理盐水灌注下，将输尿管镜进入膀胱，将斑马导丝置入输尿管开口，在斑马导丝引导下进入输尿管开口。进镜后下调灌注泵压力，继续进镜，找到结石后，经输尿管镜工作通道引入钬激光光纤抵达结石，调整功率为0.8～1.5 J、脉冲为8～12 Hz，采用“钻孔掏心式”、“切割削凿式”等方法击碎结石，将结石粉碎成粉末状，大部分可随冲洗液排出，较大结石则用取石钳取出［1］。如结石嵌顿处有明显息肉形成或肉芽包裹，同时行息肉消融烧灼处理。术后常规留置双J管及气囊导尿管。术后3 d拔除导尿管，3～4周后复查B超，经膀胱镜拔除双J管。

2 结果

本组共62例均行输尿管镜钬激光碎石术，手术时间为15～120 min，平均为60 min。一次碎石成功率90%，碎石过程中结石上移入肾盂5例，留置双J管，1周后行体外冲击波碎石(ESWL)后结石排出，3例因输尿管内息肉包绕结石明显，输尿管镜不能到达结石部位，2例因膀胱三角区黏膜炎症水肿明显，输尿管开口显示不清，输尿管镜入镜困难而放弃手术，25例术后出现发热(体温 ＞38.5℃，持续3 d以上)，均予抗感染治疗后恢复正常，6例术后出现手术侧腰痛，于2～3 d后消失，41例出现肉眼血尿，均于1～3 d后消失。术后平均住院3～5 d，1月后复查B超，拔除双J管，57例结石完全排净。术后无急性肾功能衰竭、梗阻性脓肾等并发症。随访3个月，未发现输尿管狭窄。

3 讨论

对于输尿管结石(尤其是中下段结石)，输尿管镜技术结合钬激光碎石技术是目前较理想的一种治疗方法。钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇-铝-石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式激光，波长2140 nm，其组织穿透深度＜0.5 mm，组织损伤轻，脉冲发射时间仅0.25 ms，远远小于组织的热传导时间，瞬时功率可高达10 kW，能通过直径320～550um低含水量光纤传输，足以粉碎各种成分及密度的结石，碎石后石屑＜2 mm，同时其还具备有效切割和汽化软组织的功能，可同时处理输尿管狭窄及息肉等［2］。

通过本组62例输尿管结石的钬激光碎石治疗，有以下体会:①置镜成功并顺利到达结石部位是手术成功的关键，这是输尿管镜技术的主要部分。近年来输尿管镜技术及设备不断提高、改进，特别是在8/9.8等小口输尿管镜推广后，在输尿管结石领域也得到广泛应用［3］。术中采取膀胱截石位，使输尿管与镜体成一条直线，如输尿管口仍进镜困难，可在输尿管导管或斑马导丝引导下进镜，或者提高灌注泵流量，冲开输尿管开口，切不可盲目暴力进镜，以免黏膜下假道形成或输尿管穿孔。退镜时也不能用暴力，以免输尿管撕脱，引起医源性损伤;②输尿管镜进入输尿管后将体位调整为“头高脚低位”，并下调灌注压力，以免碎石过程中结石上移及冲洗液肾内返流，引起术后结石残留或术后腰痛、发热等表现;③碎石前调整钬激光碎石功率。如结石较硬，即从结石边缘开始，以“切割削凿式”碎石，尽量将其碎成粉末状，避免将结石粉碎成颗粒状，增加取石次数，从而增加了输尿管损伤的机会;④合并息肉包裹的结石，适当调高钬激光的能量，先把息肉大部分消融再碎石，在处理息肉时不能追求过于干净，否则易造成输尿管的穿孔，碎石后粘连在输尿管壁上的残石要剔除干净，否则易形成狭窄，从而引起结石复发;⑤如术中发生输尿管穿孔，应立即留置双J管，并尽快结束手术，术后2周行ESWL治疗残石，可避免开放手术;⑥若术中出现输尿管断裂脱出等严重并发症时应立即停止操作，改行开放手术;⑦术后常规放置双J管，可起到引流肾内积水、防止肾绞痛、加快排石等作用［4］。

综上所述，经输尿管镜钬激光碎石术安全、高效、损伤小，是目前输尿管中、下段结石或合并息肉、狭窄等的常规治疗方法。严格掌握手术指征，具备熟练的操作技巧，对结石的治疗可取得良好的效果。

［1］叶章群，邓耀良，董诚.泌尿系结石.人民卫生出版社，2003:655.

［2］梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学.人民卫生出版社，2008:662.

［3］许可慰，黄健，谢文练，等.国产钬激光碎石机治疗输尿管结石72例报告.中华泌尿外科杂志.2007，28(2):107-110.

［4］盛畅，王大伟，鲁军，等.输尿管镜钬激光碎石治疗嵌顿输尿管结石临床分析.临床泌尿外科杂志，2008，23(11):846.