高晓梅

经外周穿刺置入中心静脉导管(PICC)是将一根导管从患者肘部穿刺置入血管，到达胸腔内上腔静脉的技术，是目前公认的最佳长期静脉输液途径之一［1］。它可以避免因输入高渗透压液体或化疗药物造成的局部疼痛和局部组织坏死，减少反复穿刺给患者造成的痛苦［2］。虽然其携带方便、留置时间长，目前已广泛应用于临床。但在应用及维护过程中出现的一些并发症还是会给患者带来一定的痛苦，并增加经济负担和心理压力，因此，加强置管患者的护理及预防和减少并发症的发生，可以推动此技术的进展。

1 临床资料

收集了几家医院132例应用PICC患者的临床资料，均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管。其中男患者89例，女患者43例，年龄最大72岁，最小18岁，右上肢置管75例，左上肢置管57例，留管时间最短5 d，最长250 d。出现并发症22例，其中穿刺部位渗血3例，静脉炎10例，静脉血栓5例，导管异位2例，导管堵塞2例。

2 相关并发症的原因分析、预防及护理

2.1 穿刺部位渗血 多见于穿刺后24～48 h内［3］。表现为穿刺点局部有少量渗血。

2.1.1 原因 穿刺前患者有血小板减少或凝血功能异常(1例);穿刺时直刺血管，造成血液从穿刺点直接渗出(1例);穿刺后压迫时间过短，压迫面积过大(1例)，前2例也存在此原因;置管后前几天穿刺侧肢体活动过度。

2.1.2 预防和护理 对需要应用PICC技术的患者，在穿刺前要做血常规检查和凝血功能检查，对凝血功能有异常者，在穿刺后要适当增加压迫时间，对穿刺部位进行加压包扎，必要时包扎部位可局部使用凝血酶粉，外用透明胶贴固定，以便于观察有无渗血。对患者进行健康教育，告之穿刺侧肢体尽量减少活动，以防渗血。

2.2 静脉炎 临床中以机械性静脉炎发生率最高，发生在穿刺后48～72 h［3］，本次收集的案例中有8例均发生在穿刺后50～70 h之内。表现为穿刺点上方沿静脉走向出现条索状红线，局部红、肿、热、痛。

2.2.1 原因 2例因为置入导管的静脉走向弯曲，穿刺后屈肘过度，导管刺激静脉内膜;3例因反复送管、导管过粗所致;1例穿刺部位感染;4例因输入血管内膜不能耐受的强刺激性药物所致。

2.2.2 预防和护理 穿刺前仔细评估和选择静脉，尽量选择直并易于穿刺的静脉，可以避免反复送管严格消毒，防止感染;操作时严格消毒，避免感染;尽量选择较细的导管;置管后前5 d，每天给予局部温湿敷3～4次，每次20 min，可预防机械性静脉炎的发生［3］。输入强刺激性药物时要加大稀释量，降低药物浓度，减少对血管的刺激。

穿刺前使用生理盐水100 ml+地塞米松注射液2 mg+利多卡因注射液2 ml浸泡导管3～5 min［3］，可以降低静脉炎的发生。对易发生静脉炎的高危人群在穿刺成功后可采取一些预防措施，如在穿刺点上方沿静脉走向的皮肤上喷涂赛肤润、热敷、贴溃疡贴、应用增强型透明贴［2］等方法，均可预防机械性静脉炎的发生。另外，日常生活中右上肢较左上肢的活动多，在右上肢发生静脉炎的机率明显高于左上肢，所以尽量选择在左上肢置管可以减少静脉炎的发生。

照射冷紫外线能提高机体的防御功能［4］，同时对穿刺点具有止痛作用［5］。对已经出现的静脉炎，可用冷紫外线照射局部，1次/d，每次15～20 min，在照射后6 h局部持续湿敷50%硫酸镁，连续一周，症状可消失。

2.3 静脉血栓 表现为置管侧上肢疼痛、肿胀、上臂围增加2 cm或2 cm以上，皮肤温度增高，皮肤颜色发绀，1例严重者发展至肩部、锁骨上部和颈部。

2.3.1 原因 造成血管内膜损伤的原因都是导致血栓形成的因素，2例因使用型号过大的导管，导致导管和血管腔间隙相对狭窄，血液速度减缓，手臂运动时导管对血管壁摩擦增大，穿刺时较粗的导管对血管的损伤增大造成;2例因化疗、生物治疗等导致血管内膜损伤;另外，置管时反复送管损伤静脉内膜;置管后静脉瓣内血液壅滞，血小板聚焦，形成附壁血栓以及孕妇的血液常呈高凝状态等，都是易形成血栓的高危人群;导管作为一种异物也可诱发血栓的形成。

2.3.2 预防和护理 尽量选择型号小的生物相容性好的硅胶类导管;避免反复穿刺及送管不规范造成血管内膜损伤;选择穿刺静脉时首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉，导管尖端位置要位于上腔静脉下端［6］。

对已经形成静脉血栓的患者，尽量卧床休息，抬高患肢，患肢不要做剧烈运动，以免栓子脱落引发严重并发症，肿胀部位可用50%硫酸镁湿敷，必要时用弹力绷带包扎。遵医嘱应用抗凝药和溶栓药。

2.4 导管异位 据报道其发生率为4% ～38%［7］。指PICC导管尖端不在上腔静脉，异位于同侧或对侧颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉、右心房、胸外侧静脉等。

2.4.1 原因 导管异位与穿刺时患者的体位、血管的解剖异常及操作者送管的手法等有关，1例异位于同侧颈内静脉的主要原因是因为右锁骨下静脉与右无名静脉夹角大，而右锁骨下静脉与右颈内静脉夹角很小但此处管腔较大，导管顶端易顶在颈内静脉左侧壁上而折向上入颈内静脉;1例异位于右心房的主要原因是置入导管过长;异位于其他部位的发生率较低。

2.4.2 预防和护理 选择右上肢静脉置管时，可让助手协助用手压迫置管侧的颈静脉，防止导管顺势进入颈静脉;先择头静脉穿刺置管时，可将手臂外展与身体角度小于30°;选择贵要静脉置管时手臂外展90°为宜。另外导管的长度测量尽可能准确，宁短勿长，可防止导管异位于右心房。

2.5 导管堵塞

2.5.1 原因 由于血液反流在管腔内形成血凝块或血栓［8］，导管留置时间较长，血液不断冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘套［9］，可造成血栓性堵塞;非血栓性堵塞的常见原因与长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高pH值、高刺激性药物，损害硅胶管，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵塞［10］，甘露醇结晶可造成晶化栓塞。

2.5.2 预防和护理 防止血栓形成的措施均可以预防导管堵塞，另外加大生理盐水冲管的用量和控制pH值可有效预防或减少导管堵塞［11］。

对操作者进行专门的培训，掌握熟练的送管技巧，谨慎选择穿刺血管和置入导管，控制输入药物浓度和严格遵循消毒原则等，是预防并发症发生的重要护理措施。

［1］孙梦.建立PICC置管维护“金标准”.现代护理报，2010.1.

［2］寇京莉，韩斌如.PICC穿刺后应用增强型透明贴预防机械性静脉炎的临床观察.中华护理杂志，2007，7(42):661.

［3］宋葵，戴雪松.PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策.中华护理杂志，2007，7，(42):742-743.

［4］李兰英.对从外周静脉置入中央输液导管治疗的评估.国外医学护理学分册，2002，21(4):191.

［5］李燕平.紫外线照射治疗烧伤185例观察.中华理疗杂志，1986，8(1):15.

［6］李金花，袁忠.PICC置管相关性静脉血栓预防及处理.现代护理报，2010，1:23.

［7］李金花，袁忠.PICC置管异位处理技巧.现代护理报，2010，1，23(9).

［8］郑春辉，王凤，陈强谱.经外周置入中心静脉导管的并发症及防治.中华护理杂志，2004，39(9):700-702.

［9］韩修英，陈秀芳，孙凤英.肿瘤患者中心静脉导管的堵管原因与对策.天津护理，2005，13(2):74.

［10］李新萍.外周导入中心静脉置管的护理进展.护士进修杂志，2002，17(11):860-862.

［11］罗洪，陈宏基，姜海平，等.经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察.中华护理杂志，2007，7，(42):550.