杨建琴

主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection，AD)是各种原因造成的主动脉内膜撕裂，血液沿内膜与中外层之间层面纵行剥离而形成夹层血肿，并向远端延伸，是一种严重的心血管急症［1］。由于其起病凶险，发展迅速，及早急救可提高生存率，降低病死率，这其中良好的护理也是抢救成功不可缺少的重要环节。现将我院近年来收治的主动脉夹层病例护理体会汇报如下。

1 临床资料

我科自2001～2010年共收治护理主动脉夹层瘤18例。其中男14例，女4例，年龄30～82岁，平均53岁。其中高血压病17例，年龄平均64岁，平均收缩压180 mm Hg，平均舒张压120 mm Hg，最高收缩压260 mm Hg，最低收缩压160 mm Hg，最高舒张压135 mm Hg，最低舒张压105 mm Hg，马凡综合征者2例，年龄平均46岁。4例死亡，14倒好转出院，平均住院16 d。18例中出现疼痛者16例，出现体克死亡者2例。I型13例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例。就诊时问最短35 min，最长 4 h。

2 临床观察与护理

2.1 急救护理 当接到电话通知收治的可能是主动脉夹层患者时，应立即准备好CCU病房、吸氧装备、心电监护仪、各种急救药物如止痛药吗啡或杜冷丁、硝普钠、阿托品、肾上腺素、多巴酚丁胺、临时起博器等。当患者入室后，立即给予吸氧，流量4～6 L/min，同时测量四肢血压，并分别记录，迅速建立静脉通道的同时静脉抽血以备检验血常规、血生化、心肌酶谱等，遵医嘱用药控制疼痛、血压和心率。

2.2 心理护理 因为主动脉夹层患者绝大多数具有持续剧烈的撕裂样疼痛，并可向胸、背、腹、肢体放射，患者往往表现为烦躁不安、恐惧。因此，在护理工作中要言语亲切、态度温和，关心和理解患者，耐心细致地做好安慰和解释工作，消除患者的紧张情绪，嘱咐患者需要严格卧床，尽可能减少活动，以免导致血压升高，夹层进一步撕裂。如果需要活动或搬动，要在别人的帮助下，动作要尽量和缓，不能做突然或剧烈的动作，不能用力大便，积极配合治疗。

2.3 密切观察心率、血压的变化 主动脉夹层的内科治疗方案是止痛、控制心率和血压、镇静。治疗过程中需要经常根据心率、血压情况调整硝普钠及倍他乐克的剂量，在我院静脉降压常用硝普钠;控制心率以口服倍他乐克为主，有时也静脉使用倍他乐克、合贝爽。血压和心率控制的目标是要求在24 h内将收缩压控制在100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均动脉压80～100 mm Hg，心率为60～80次/min。我院硝普钠应用方法是硝普钠50 mg加5%葡萄糖液250 ml静脉滴注，用输液泵控制滴速，开始速度是10 μg/min，每5 min监测血压1次，逐渐增加剂量，最大剂量300 μg/min。硝普钠使用时注意避光，输液瓶及输液皮条全程以深色物体包裹，溶液现配现用，每6 h更换1次。硝普钠在体内红细胞中被代谢为氰化物，然后形成硫氰酸盐从尿中排出，可发生硫氰酸中毒。持续使用时应观察有无氰化物中毒的表现如恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、倦睡、精神病发作以至昏迷，如出现以上情况应立即报告医师。在使用硝普钠的同时加服ACEI或ARB、利尿剂、长效钙拮抗剂等药物。在此过程中应注意避免血压过低，若血压过低则容易导致各组织器官供血不足，进而引起多器官功能衰竭［2］。倍他乐克使用方法是12.5～100 mg口服，2次/d。有些患者在大剂量单用或联合使用多种控制心率的药物后会出现窦性心动过缓、严重的房室传导阻滞，严重者需要安装临时起搏器来保护心室率。因此，要密切观察患者的心室率的变化。发现问题及时报告医生。达目标心率及血压后继续维持5～7 d。

2.4 密切观察疼痛的变化 主动脉夹层患者的主要临床表现是疼痛，但也有报道以晕厥为临床表现的，因夹层误诊且不确当地使用了抗凝血药和抗血小板药物而死亡［3］。疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展。疼痛缓解是夹层血肿停止扩展和治疗显效的重要指标;如果疼痛减轻后反复出现，提示夹层分离继续扩展;疼痛突然加重或高血压控制后仍持续疼痛则提示主动脉夹层动脉瘤有破裂趋势。当夹层扩展时，约有70%的患者表现为转移性疼痛［4］，观察疼痛进要注意观察疼痛的性质、程度、放射部位的变化，以利于判断病情的发展。如患者疼痛明显，可遵医嘱及时用强力止痛镇静药物迅速止痛，如度冷丁75～100 mg或吗啡10 mg肌内注射。烦躁不安者可遵医嘱给予镇静剂。

2.5 压迫症状的观察 AD在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起相应器官系统，如心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等受损的表现。①DeBakeyI型和Ⅱ型夹层撕裂累及冠状动脉时，可引起心绞痛、急性心肌梗死;累及主动脉瓣时，可引起瓣环扩大、瓣膜移位、撕裂而致主动脉瓣关闭不全，导致急性左心衰竭;夹层向外膜破裂，可引起急性心包填塞。如临床出现不能平卧、心率快、心音弱、短拙脉、颈静脉怒张、胸痛心率快、呼吸困难、肺底湿性啰音等情况应立即报告医生;②主动脉弓部有三大分支即头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。当夹层影响到任何一支分支时可引起相应的的症状和体征，如头晕、神志模糊、运动障碍、嗜睡甚至昏迷或偏瘫、截瘫、声音嘶哑，四肢血压和脉搏不对称。因此应注意观察神志、眼球活动、肌张力、声音等变化［5］以及呼吸、脉搏的改变，每4～6 h观察1次瞳孔变化，发现问题及时报告医生;③DeBakeyI型和Ⅲ型可延及腹主动脉下端进可出现相应器官缺血症状，如累及肠系膜上动脉可引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐等;累及肾动脉可出现腰痛、血尿，少尿或无尿肾功能衰竭，因此，应每1～2 h观察1次尿量、尿色、性状，准确记录24 h出入量，预防肾功能衰竭;夹层累及髂总动脉及其分支时，可影响下肢动脉血流，出现肢体疼痛、足背动脉搏动消失等，发现问题要及时报告医师;④夹层血肿可压迫气管、支气管或肺动脉而引起呼吸困难;血肿破入左侧胸腔时，可出现胸痛、呼吸困难和出血性休克［6］，出现情况时立即报告医生。

3 讨论

主动脉夹层的发病率因地区、年龄、种族而异，一般每年5 ～10/100万，并非十分罕见［7］。

未经治疗的急性主动脉夹层预后很差，多数病例在起病后数小时内死亡，在开始24 h内病死率为35% ，48 h病死率为50% ，1周为70% ，2周为80%［8］。主动脉夹层早期诊断误诊率较高，可高达50% ～65%［9］因急性主动脉夹层动脉瘤进展快，误诊率、病死率均高，是临床上少见而严重的急症［10］。在对该类患者进行临床护理时要重点观察疼痛、心率、血压及相关的并发症，同时加强心理护理，疏导患者战胜疾病的信心，可提高生存率，降低病死率。

［1］辛兰芬，马蕾.1例腹主动脉夹层的整体护理.黑龙江护理杂志，2000，6(6):59-60.

［2］高金亚，秦爱平.主动脉夹层瘤的急救与护理.现代中西医结合杂志，2004，13(2):257-258.

［3］时阳成，张连生.以晕厥为唯一表现的主动脉夹层1例.陕西医学杂志，2007，36(12):1711-1712.

［4］Slate EE，DeSanctis RW.Theelinical recognitionof dissecting aortic aneurysm.Am J Med，1976，60:625.

［5］海英，刘悦.主动脉夹层动脉瘤患者的监护.华北医学院报，2003，11(5):778.

［6］吉耀.全国高等医药教材建设研究会规划教材.人民卫生出版社，2002:348-353.

［7］Wheat Mw Jr，et al.Acutedissecting aneurysm of the aorta:diagnosis and treatment.Am Heart J，1980，99:373.

［8］ZHENG Z，LI SS.Utility heart emergency treatment.Beljing:the science publishing company，2003:474-481.

［9］Kasher JA，EI-Bialy A，Balingit P.Aortic dissection:a dreaded disease-with many faces.J Cardiovasc Pharmacol Ther，2004，9(3):211-218.

［10］封华.10例主动脉夹层动脉瘤支架植入术的护理.中华护理杂志，2003，38(8):608.