刘运枫,王洪斌,张建涛,邵景涛,石 焦

(东北农业大学动物医学学院,黑龙江 哈尔滨 150030)

1987年世界上首例腹腔镜胆囊切除术的成功标志着微创外科时代的到来。Dalaitre B和Maignien B[1]于1991年报道了世界上首例腹腔镜脾切除术。国内腹腔镜技术在动物领域中的应用还仅仅局限于繁殖领域,2007年,张建涛等[2]首次用腹腔镜进行了山羊的脾脏摘除术,而将腹腔镜用于犬的相关基础研究或手术,尚未见到报道。我们曾进行了腹腔镜犬脾脏切除术,报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料 试验动物:本地犬 10只,雌雄兼有,平均体重18 kg。在同一条件下饲养7 d后,经临床和实验室检验健康,即开始进行试验。

试验器材:腹腔镜手术相关试验器材。

1.2 试验前准备 腹腔镜及其器械的消毒;试验犬在试验前禁食24 h,禁水12 h;术前将左侧腹壁大范围剃毛。麻醉后将试验犬右侧卧保定在手术台上,呈头高尾低姿势,大约呈30°,进行气管插管和监护仪的连接。

1.3 术式 套管锥/套管穿刺定位见图1。

图1 套管锥/套管穿刺定位

将A点的皮肤提起,垂直刺入气腹针,将气腹针与全自动气腹机相连,开始充入CO2气体。开始充气时以1 L/min为宜。待注入1L左右的CO2气体时,如犬的血压和心率平稳,可改为高流量充气,气腹压力维持在1.33 kPa。

进入腹腔镜:气腹完成后,将脐部的皮肤提起,刺入11 mm的套管锥/套管,刺入后拔出套管锥,从套管中进入腹腔镜。在腹腔镜的监视下完成余下其他的3把套管锥/套管进入,位置分别是B点,C点,D点。B点和D点进入5.5 mm套管、C点进入11 mm套管。

脾脏分离:B点进入左弯分离钳;C点进入双极电凝钳;D点进入无损伤抓钳。助手1操纵A点的腹腔镜,助手2操纵D点的无损伤抓钳,术者操纵B点的左弯分离钳和C点的双极电凝钳。D点的无损伤抓钳抓住一块纱布,将脾脏后缘游离端向犬的腹侧轻轻按压,同时术者用B点的分离钳向相反方向牵拉脾结肠韧带。用C点的双极电凝钳凝住系膜里的血管,然后将C点的双极电凝钳换成直剪剪断血管和系膜。然后向前,用剪刀小心剪开脾胃韧带的无血管区,暴露胃短血管,用双极电凝钳凝住血管,然后剪断。剪开一段后,将C点的剪刀换成双极电凝钳,再向前电凝血管等。如此反复向前,大约向前分离1/3处时可见到脾门。

暴露脾门:C点换用直角分离钳仔细分离脾门处脾脏动、静脉,充分暴露脾门。

脾动、静脉结扎:C点换用钛夹钳,在脾门的远端用中号钛夹将脾动、静脉一起夹闭,夹闭后在钛夹的脾门端用丝线腔内打外科结结扎两道,在两道丝线间剪断脾动、静脉,将线头剪掉,拿出腹腔。

摘除脾脏:C点换用双极电凝钳从脾门处向前继续分离,分离完后将脾脏完全摘除。从C点处进入1个标本袋,B点换用一把抓钳,用D点和B点的抓钳将标本袋张开,C点也换用1把抓钳抓住脾蒂或系膜、韧带的断端将脾脏拖入标本袋内,C点扩大至2～3 cm,将标本袋口拉出体外,伸入器械将脾脏搅碎后取出。

冲洗腹腔:将C点刀口常规闭合腹腔,再次充气腹,观察脾蒂处是否有出血点,确认无出血点后,冲洗腹腔,冲洗干净后缓慢放气,注意不要突然把气放完,在腹腔镜监视下拔出除腹腔镜以外的其余3个套管。11 mm穿刺口常规结节缝合一针,5.5 mm穿刺口可不必缝合,伤口涂以碘酊消毒。静脉注射犬醒宝使犬复苏。

术后护理:术后3 d内注射氨苄西林钠,以防止感染,不必特殊护理,术后第7天拆线。

2 手术结果

共进行了10只犬的腹腔镜脾脏切除,均取得了成功。手术平均时间大约60 min左右,手术切口总长4～6 cm,手术基本不出血。术后3～4 h后10只犬表现食欲不振,拱腰和呻吟的腹痛症状,4～5 h后好转,术后第二天精神状态良好,进食和体温基本恢复正常。7 d后拆线时,可见套管口均为一期愈合。

术后10 d进行腹腔镜探查,脾蒂断端愈合良好,手术部位均未发生粘连。

3 分析与讨论

3.1 腹腔镜手术过程的分析与评价

3.1.1 手术术野显露清楚是腹腔镜外科手术的第一必备条件。本研究采用二氧化碳气腹、改变手术体位和禁食的方法,使腹腔镜手术术野得到显露,在人类医学中也有免气腹装置辅助的腹腔镜脾切除术[3]和手助的腹腔镜脾切除术[4]。所有犬在手术之前必须禁食24 h以上,必要时可以进行导胃术,体位采取头高尾低位。

3.1.2 在结扎脾动、静脉时,动作要轻柔,切忌动作粗暴或反复抽插,以免导致脾门及脾门周围小血管的出血。

3.1.3 犬脾脏的正常长度是15.5～21.5 cm,平均18.23 cm[5],游离性比较大,在分离脾脏时,先使脾头弯向一侧,从脾尾开始分离,比较容易操作。

3.1.4 在分离脾脏时可用腹腔镜抓钳抓住小块纱布(自制)挡开脾脏,切忌用抓钳或其他非专用器械直接牵拉脾脏,否则易导致脾被膜破裂出血。

3.1.5 双极电凝的应用给手术带来了很大的便利。使用单极电凝钩是很难完成本手术的。而在人类医学上,现在主要是应用超声刀分离韧带,直线型切割吻合器离断脾门[6],但是超声刀和直线型切割吻合器价格昂贵,不适宜应用于兽医临床。

3.1.6 在本手术的脾脏取出过程中应用了标本袋(为自制塑料袋),在袋内碎脾时,切勿剪破标本袋,以防碎脾及脾脏中的血液落入腹腔,成为腹腔内粘连形成的原因。

3.1.7 由于脾蒂和胰腺之间是连在一起的,游离脾蒂时,注意不要损伤胰腺[7]。

3.2 腹腔镜脾切除术的优点 腹腔镜脾脏切除手术中一共进入4个套管,切口总长5 cm左右,而开腹脾脏切除术时,切口大约需10 cm。由于腹腔镜能使术野扩大10倍左右,而使腹腔镜手术器械能够更精细操作,减少出血。本研究发现,腹腔镜术后犬虽然表现一定程度的腹痛症状,但术后4～5 h后,这些症状基本消失了。整个手术过程中,由于腹腔处于封闭状态,减少了内脏的暴露和水分的蒸发,从而有利于犬术后胃肠功能的恢复。术后第2天犬精神状态良好,体温和饮食都恢复正常,证明腹腔镜手术具有切口小、出血少、痛苦轻、恢复快的优点,所以在兽医临床有较好的应用前景。

[1]Dalaitre B,Maignien B.Spleneetomy by the laparoscopic approach.Report of a case[J].Presse Med,1991,20(44):2263.

[2]张建涛,王洪斌,孙玉国,等.山羊腹腔镜脾脏摘除术对机体循环和呼吸系统的影响[J].东北林业大学学报,2008,39(7):94-98.

[3]许红兵,邹一平,郑方,等.腹腔镜脾切除术体会[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(5):386-388.

[4]许瑞云,邱万寿,邓美海,等.手助腹腔镜下门静脉高压症巨脾切除术[J].中国内镜杂志,2001,7(5):47-49.

[5]代云群,黄春霞.实验动物模型在脾脏研究中的应用[J].局解手术学杂志,2006,15(2):130-131.

[6]方铁,蔡秀军.腹腔镜脾切除术的应用进展[J].浙江医学,2005,27(5):399-401.

[7]陈孝平,陈义发.外科手术基本操作[M].北京:人民卫生出版社,2002.