刘友红

连续性血液净化（continuous blood purification，CBP） 治疗近几年来得到迅猛发展，已成为抢救临床各种危重症的重要手段。辽宁省沈阳市第四人民医院2009年4月至2009年9月应用无肝素抗凝法CBP治疗老年非心脏手术术后心力衰竭（refractory heart failure，RHF） 患者5 例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

5例老年非心脏大、中型手术患者均为2009年4月至2009年9月在辽宁省沈阳市第四人民医院住院治疗患者，临床资料如下：男性4例，女性 1例，年龄61～82岁，平均（73.6±8.2）岁。其中结肠癌手术3例，胃癌手术2例，骨科手术1例，术前合并存在内科疾病情况：高血压病4例，糖尿病2例，肾功能不全1例；术前心律失常病史：心房纤颤1例，左束支传导阻滞1例，窦性心动过速1例；术前辅助检查：心电图表现为左室高电压者3例，ST段低≥0.05mV为1例，胸片提示心脏扩大1例，超声心动图射血分数均＞50%。白细胞＞10×109/L为3例，白蛋白＜35g/L为3例，肌酐＞177μmol/L为1例。术后5例均为心功能Ⅳ级，心力衰竭诊断和心功能分级符合美国心脏病学院及纽约心脏病学会关于心力衰竭评估和治疗指南标准[1]。2例出现肺不张合并肺部感染，3例出现肌酐不同程度的升高伴离子紊乱，白细胞均高于正常。经强心、利尿、扩血管治疗无明显效果。

1.2 治疗方法

5例患者均采用AquariusTM治疗仪（百特公司） 进行CBP治疗，滤器为法国Hospal Industrie厂生产的FIL TRAL 16滤器（AN69膜）。滤器及管路均不复用，血管通路采用股静脉留置管，血流量120～250mL/min，置换液使用改良Port配方：生理盐水3000mL+5%的葡萄糖液1000mL+5%的碳酸氢钠250mL+10%的氯化钙10mL+5%的硫酸镁1.6mL，其中碳酸氢钠另管同步输入。同时根据患者血K+、Na+、Ca2+浓度适当加入10%的氯化钾溶液，适当增减10%的氯化钙溶液及生理盐水用量。采用前稀释法，置换液流量2600～4200mL/h，超滤量0～1000mL/h，平均380mL/h，因5例患者均为术后患者，凝血机制均有改变，且为避免切口出血，故5例患者均使用无肝素抗凝法，每隔0.5～1.0h用置换液100～200mL冲洗滤器1次。CBP治疗同时配合强心、扩血管、抗感染治疗。取得明显疗效后停止CBP治疗，继续强心、利尿、扩血管、抗感染等治疗。

1.3 测定方法

所有患者在进行CVVH治疗前及治疗结束后监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，中心静脉压（CVP）、采外周静脉血检测电解质、SCr、BUN、采动脉血检测血气分析及心功能改善情况。根据检测结果调整机器参数及置换液配方。

1.4 疗效评定

治疗前后行自身对照。心功能改善2级或2级以上为显效，改善1级为有效，未改善或恶化为无效。

1.5 统计学方法

所有数据均用SPSS 8.0统计学软件处理。行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 5例老年非心脏手术术后心力衰竭患者CBP治疗前后各指标比较

CBP治疗后患者水肿明显减轻，收缩压、舒张压下降，心率、呼吸减慢，血氧饱和度升高;血清钾、钠、氯恢复正常，SCr、BUN 下降；PaO2升高；心功能改善明显，见表1。

2.2 不良反应

1例患者CBP治疗后血糖有所升高，但予使用胰岛素治疗后血糖控制在正常范围；发生CBP相关性低血压1例，予暂停超滤、适当使用多巴胺、补充胶体等处理后血压回升。所有患者治疗后均未发生CBP相关性心律失常及容量依赖性心力衰竭等。

3 讨 论

心功能不全是非心脏手术患者围手术期危重并发症之一，其严重程度与病死率有密切关系。围手术期心功能不全的发生机制比较复杂，目前尚不十分清楚，可能是多因素作用的结果。对于冠心病患者，孤立的节段性心肌缺血有可能导致乳头肌功能不全诱发心力衰竭。而且大面积的心肌缺血和心肌梗死也会影响心肌的收缩和舒张功能，从而引起心力衰竭[2]。本组5例心功能不全发生在术后1～3d，提示术后心功能不全是一个早期心脏事件。这可能与术后早期儿茶酚胺的水平变化较大，以及发热、疼痛刺激、大量补液有关，而且术后心肌缺血大部分也发生在术后1～3d[3,4]。

表1 CBP 治疗前后各指标比较

常规心力衰竭治疗方案如强心、利尿、扩血管等治疗，对非心脏手术后心力衰竭疗效并不理想，病死率较高，这是因为手术后由于血流动力学和神经内分泌变化可导致肾血流分布异常、肾间质水肿、肾小球滤过率下降，甚至急性肾功能衰竭，使用利尿剂效果较差，而大量利尿剂的应用又可引起严重电解质紊乱，导致并发症增多，病情加重[5]，加之此5例患者均为全麻，肺部感染机会大，术后患者卧床，排痰能力差，易合并肺不张而加重心功能不全。与血液透析相比，CBP能持续、缓慢、大量地清除机体内的水分和溶质，稳定调控水、电解质、酸碱平衡及氮质血症，血流动力学更稳定，机体液体控制更良好，更符合生理状态，不易发生低血压，对心肌供血、供氧不会产生大的影响，为营养及代谢支持治疗创造条件[6,7]。CBP治疗可纠正容量负荷，使左心室充盈压逐渐下降，甚至在严重休克或液体超负荷状态下去除大量液体时，也能保持血流动力学的稳定，更符合生理状况[6]。

本组资料显示，无肝素抗凝CVVH治疗后，患者水肿明显减轻，收缩压、舒张压下降，心率、呼吸减慢，血氧饱和度升高；血清钾、钠、氯恢复正常，血肌酐、尿素氮明显降低，酸中毒得以纠正，pH值维持稳定，这对恢复机体对血管活性物质的敏感性，改善微循环，提高组织摄氧能力，促进疾病康复[8]均有重大意义。因5例患者均为术后患者，凝血机制均有改变，且为避免切口出血，故5例患者均使用无肝素抗凝法，这为手术后出现心功能不全的治疗提供条件，疗效良好，未发生1例切口出血。

综上所述，我们认为，CBP可以清除大量水分，能有效地维持机体内环境的平衡，从而使心功能得到改善，同时血流动力学稳定，对常规药物治疗无效的老年非心脏手术术后心力衰竭患者，无肝素抗凝CBP法治疗无疑是一种可行方法。

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