覃凤琼

随着信息技术的普及和快速发展，基于纸张的医学病历已经不能适应现代医学的需求[1]。电子病历以书写快捷、规范、记录清晰等特点，将传统的纸病历完全电子化并超越纸病历的管理模式，提供电子储存、查询、统计、数据交换等功能，临床护理工作中充分体现了它的先进性[2]。2008年5月，广西龙泉山(脑科)医院对住院患者电子病历应用计算机进行输入、存储并实行网络化管理。经过一年多的应用，随机查阅了400份出院病历，对其存在的重要缺陷进行了调查分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料

随机查阅2008年5月至2009年8月出院患者的护理病历400份。

1.2 方法

对随机抽取的400份出院病历进行逐项检查，针对护理记录单对于准确性、真实性、客观性、连贯性、及时性等多个方面的记录要求，从护理记录的重点、汉字的输入、复制粘贴现象等方面对缺陷问题进行统计与分析。

1.3 统计学处理

数据输入采用Excel采用描述性统计分析。

2 结 果

400份护理电子病历单中，其缺陷构成及排位情况见表1。

表1 电子病历记录单缺陷构成及排位情况

3 讨 论

3.1 缺陷分析

3.1.1 准确性缺陷

此缺陷排位第一。主要包括：①格式不规范，如首行未缩进2个字，记录内容与护士签名之间出现空白内容。②标点符号不规范，一段记录均用“.”来表示或使用英文标点符号。③记录用词不严谨，有错字、多字、漏字。护士由于工作繁忙或其他原因，在输入记录内容时对同音字或易混淆的字未能及时发现并给予改正，如“内容零乱”写成“内容凌乱”“问话不答理”写成“搭理”等。④护理记录的生命体征、大小便与评估单、体温单不一致。⑤精神症状描述不够准确，重点不够突出，未能正确使用医学术语等[3]。患者入院前的主要精神症状把医师的现病史全部复制过来，未体现本次发病的主要精神症状。护理措施未针对精神症状来制定。⑥躯体疾病描述不具体、不完整。如合并外伤的患者只写伤口位置、大小，未记录伤口的深度、组织的颜色、气味、有无分泌物、分泌物的性质、受伤的方式、治疗情况等。⑦医护记录不一致，如医师记录入院诊断为急性精神分裂发作，护士记录为分裂证，虽然这两个诊断都是一个病种，只是发病的时间长短不一样，但如果出现医疗纠纷，会给我们增加处理问题的复杂性。⑧医嘱与记录不一致。如记录晚11 pm遵医嘱肌内注射氟哌啶醇和东莨菪碱，但查找电子医嘱单却未见医嘱。实际情况为护士执行值班医师的医嘱，次日未及时喊本科室的医师补开电子医嘱。护士也未在值班医师的临时医嘱本上签字。一旦出现问题，护士将有口难辩。

3.1.2 连贯性缺陷

此缺陷排位第二。①患者由于受精神症状的支配，有冲动伤人、毁物行为，按医嘱给予约束患者，有原因和开始时间，没有解除约束的时间、约束期间何时更换体位、约束部位情况以及精神症状是否缓解等护理记录上没有进一步说明或衔接内容。②饮食种类改变，精神患者入院时无躯体疾病，医师开普食，后患者出现肠梗阻，改为禁食，后梗阻解除后改为全流、半流食等，在记录上没能体现。③更改护理级别。在精神科一级患者是观察的重点，也是最易发生意外事件的对象。患者由一级改为二级或由二级改为一级，均依病情变化而定，尤其是二级改为一级，常示病情反复或可能发生意外事件。④异常检查结果的处理及效果。如心电图检查患者窦性心动过缓，医师用了阿托口片口服，护理记录上无患者脉搏的监测和心电图的复查结果。

3.1.3 客观性缺陷

此缺陷排位第三。①护理记录中判断无客观资料记录。如记录患者有幻听，被害妄想，但未记录患者的精神症状具体表现。②饮食、睡觉未用临床所见客观、真实的资料作记录。如患者进食尚可、进食少许、进食不佳；患者早餐进食几口粥；夜间睡眠欠佳，这是护士的主观判定，应该记录当时实际临床所见客观真实原始资料的。如进稀饭50g、睡眠约4h等。③相关告知未记录，入院告知特别是对陪人和家属的告知情况无记录。如陪护须知、饮食要求、约束患者前是否征得家属同意等；特殊检查和治疗的前后告知如胰岛素治疗、MECT、ECT的治疗前后告知等未记录。

3.1.4 真实性缺陷

此缺陷排位第四。①不能真实反应患者的心理状态及心里需求记录，对患者的重点护理问题、实施的措施，没有真实记录。如某份病历，护理记录上多次记载该患者情绪低落、有消极厌世念头等，但没有及时记录护士对其所实施的多项护理措施如心理疏导、加强管理力度等，患者最后自缢身亡，家属以“ 护士没有提供有效的防范措施”为由而诉诸法律。实际上护士做了许多，但苦于拿不出诸多有利的证据。②利用粘贴、复制功能，将一个患者的护理记录复制到另一个患者身上，导致护理记录内容雷同。因为粗心、不认真或时间紧急，有时复制后出现张冠李戴的现象。与患者实际病情严重不符。致使护理记录不能真实地反映患者的健康状况及其动态变化，违背了病历的严肃性和真实性原则。③护理电子病历的形成环节质量失控。登录密码的保密性，用户名、口令泄密，同一用户名在多个班次中出现。电子病历审阅应由专人负责，实施实名制签名。护士未意识到密码的重要性，为了方便工作随意将自己的密码交给进修生、实习生进入护士工作站，且对他们书写的各项记录往往不审核签名，或因事离机时未及时退出电子病历管理系统而致使他人有可乘之机进行违规操作。

3.2 品质改进措施

3.2.1 加强护理人员责任心教育

对护理人员进行护理病历重要性教育，提高思想认识，明确护理文书书写和护理措施同样重要，它既能体现护理工作的内容和价值，也能体现护理和护理管理的水平，是护理科研的重要依据。

3.2.2 增强护理人员法制观念

随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内容监督管理的需要，关键是病历质量将面对的来自广大患者、社会的挑剔及法律的约束[4]。而在医疗活动中，由于病历量上的疏忽或缺陷引致的医疗纠纷屡见不鲜[5]。因此，必须加强护理人员的法制教育，加强自我保护意识，进行病历规范书写的培训，严格实行《病历书写基本规范》的要求，客观、真实、连贯、准确的书写各项记录，“记你所做的，做你所写的”[6]。同时，结合典型案例，使护士体会到自我保护的重要性、必要性，从而主动的去学法用法。

3.2.3 加强技能培训，奠定扎实基础，使护理人员掌握必要的微机知识

对护士进行计算机操作、汉字输人系统强化学习。应用电子病历模拟系统进行练习掌握电子病历制作系统的操作技能，熟悉电子病历书写质量要求，同时制作电子病历系统使用手册。通过各种途径，不断拓展护士的知识面，更新知识结构，不断提高护理人员的综合分析问题和解决问题的能力，以适应护理发展的要求。

3.2.4 完善制度及体制，增强专业与技术的体现

制定相应的电子病历管理办法和实施细则，如杜绝不同班次复制粘贴现象，护士长应对此重点监管，并制定惩罚措施。同时，提供有效精简的疾病模板，使同类疾病病历突出疾病共性并加强个案特色的记录，体现以人为本的观念。做到护理病历能真实地反映出患者的健康及其变化。同时，网上病历质量监控系统将病历终末质量监控变为网上实时监控[7]，从质控科给予监督与完善。

3.2.5 健全管理体制，做好实时监控

根据电子病历系统的特点，修订相应的质检标准，对电子病历实行全程监控，护理病历全程监控是一种管理手段的监控机制[8]，必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制，把质检管理的重点关口移到病历归档前，不断地提高护理电子病历质量，减少病历中不完善因素。实施医院质控小组-护士长-责任护士三级质量管理，达到监控检查制度化、常规化、流程化，确保电子护理病历规范统一，提高护理病历质量与合格率[9]。同时制定病历质量考核考评和奖惩制度，不定期地对病历质量进行抽查讲评，将电病历质量与经济奖惩挂钩，与个人绩效、晋升、评优挂钩，真正达到质量管理工作的效应。

[1]度峥嵘.电子病历临床应用现状及有关问题的探讨[J].浙江中西医结合杂志,2000,10(9):562-563.

[2]伍军坟,杨爱民.护理电子病历常见问题分析及对策[J].吉林医学,2007,28(2):195.

[3]张希春,阎桂环.一般患者护理记录单的调查分析[J].中国实用护理杂志,2006,22(4): 67-68.

[4]江敏,丘根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策[J].中华医院管理杂志,2004,20(12): 732-734.

[5]王森,任建玲,郑丽萍,等.防止因病案书写而引发医疗纠纷[J].中华医院管理杂志,2001,17(10):610.

[6]荆力飞,阚宁.护理病历817份发现的问题分析及应对策略[J].中国实用护理杂志,2004,20(增刊): 178-179.

[7]黄建英,郑宝贞.PDCA循环理论在护理病历质检管理中的应用[J].中国病案,2004,5(4): 34-35.

[8]王雪文.构造护理病历书写质量全程监控的研究[J].中国实用护理杂志,2004,21(4A): 63-64.

[9]张秋霞,朱慧娟,徐永根.护理组长对电子护理病历的质量监控与管理[J].护理研究,2007,21(2):354-355.