吴海雄

血栓临床多见，严重影响到患者的生理健康，因此有关患者治疗过程中并发血栓预防方式的研究具有一定积极意义。为此，2005年5月至2009年5月笔者对不同剂量氯吡格雷应用于急性冠状动脉综合征合并糖尿病患者的并发血栓预防做了一个比较，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2005年5月至2009年5月在河源市连平县第二人民医院就诊的急性冠状动脉综合征合并糖尿病患者250例，年龄18～75岁，随机分成600mg组和300mg组两组，所有患者均排除消化道出血、脑出血、血小板功能异常、全身性血液系统疾病、肝肾功能严重受损者及严重的全身性疾病等患者。观察组包括男82例、女43例，年龄（42.4±3.2）岁；对照组包括男84例、女41例，年龄（41.8±5.4） 岁，两组一般资料差异不显著，具有可比性（P＞0.05）。

表1 两组患者血小板最大聚集率比较（±s，%）

表1 两组患者血小板最大聚集率比较（±s，%）

组别 n 服药前 服药后2h 服药后4h 服药后24h 服药后48h 600mg组 125 71.55±8.47 54.06±9.64 44.17±3.85 34.25±7.62 33.97±5.89 300mg组 125 72.24±7.62 47.26±8.23 40.52±7.16 34.48±5.27 34.25±7.14 t值 0.6771 5.9980 5.0198 0.2776 0.3382 P值 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

①300mg组：入院后给予300mg的剂量氯吡格雷，然后75mg/d；②600mg组：入院后给予600mg的剂量氯吡格雷，然后75mg/d。两组其他治疗包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI、他汀类降脂药物，以及降糖药物等常规治疗均相同。两组患者均分别在给予氯吡格雷负荷量前、给予后2、4、24以及48h采血，取3.6mL注入含有0.109mmol/L的枸椽酸钠0.4mL的塑料试管中，1000 r/min离心15 min，取上层液即为富血小板血浆（PRP），置于塑料试管中，将剩余血液3000 r/min，离心15min，取上层液即为贫血小板血浆（PPP），将PRP计数调整为20万/mL，PPP计数调整为5.0万/mL。以待测PPP调0后，以ADP为致聚剂，采用血液聚集仪，测定血小板最大聚集率（MPAR），用百分比（%）表示。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS 11.5统计学软件处理。数据以均值±标准差（±s）表示，采用方差分析（Dunnett-t检验）及χ2检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结 果

两组研究对象MPAR服氯吡格雷前比较无显著差异（P＞0.05）；但服氯吡格雷后2、4、24及48h MPAR均较服药前明显降低，具有统计学意义（P＜0.001）；两组在24h后均可维持较低的抑制水平；600mg组在服药后2、4h MPAR较300mg组降低明显（P＜0.001），但24h后对血小板聚集的抑制与300mg组无明显差异（P＞0.05）。两组患者服药1周内不良反应比较：300mg组有20例出现牙龈出血，占300mg组总患者的3.56%；600mg组有21例出现牙龈出血，占600mg组总患者的3.74%，10例皮肤出现出血点，占600mg组总患者的1.78%两组总不良反应率无显著差异（P＞0.05）；两组均无颅内出血、消化道出血、TTP以及白细胞减少等不良反应。

3 讨 论

国外有研究[1]分析显示，氯吡格雷能够明显减少冠状动脉粥样硬化性心脏病合并糖尿病患者的MACE；而国内临床上氯吡格雷也已广泛用于心血管围术期的抗血小板治疗。目前，多数国内外相关指南均采用或推荐术前给予300mg负荷量氯吡格雷；但也有学者[2,3]认为高负荷剂量氯吡格雷预防治疗可在较短时间内达到更加有效的血小板抑制，能最大程度降低围手术期风险。

笔者对600mg剂量氯吡格雷应用于急性冠状动脉综合征患者的糖尿病并发血栓预防与目前临床推荐的300mg剂量组做了一个对照比较，结果显示两组服氯吡格雷后2、4、24及48h MPAR均较服药前明显降低；而且600mg组在服药后2、4h MPAR较300mg组降低明显；但是两组在24h后均可维持较低的抑制水平。提示600mg组的服用氯吡格雷方式能产生更强的血小板抑制作用，这一结果与ISAR-CHOICE实验[4]、ALBION试验[5]的报道基本相符。而且数据还表明服用600mg剂量氯吡格雷24h后，其血小板抑制作用相对减弱，这与Angiolillo等[6]学者的研究结果相似。提示600mg剂量氯吡格雷预防治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病，早期血小板抑制作用较明显，但超过24h这种抑制作用相对减弱。

此外，笔者在研究中还发现服药1周内600mg组患者在治疗过程中的不良反应率极低，与300mg组差异不显著，而且两组也均无颅内出血、消化道出血、TTP以及白细胞减少等不良反应。这些结果都说明了术前给予600mg负荷量氯吡格雷可更加有效的血小板抑制，能最大程度降低急性冠状动脉综合征患者围手术期风险，而且也相对安全，可以建议临床进一步推广。

[1]Tendera M,Wojakowski W. Role of antiplatelet drugs in the prevention of cardiovascular events[J]. Thromb Res,2003,110(5): 355-359.

[2]Kastrati A,Mehilli J,Schuhlen H,et al.A clinical trial of abciximab in elective percutaneous coronary intervention after pretreatmentwith clopidogrel[J].N Engl J Med,2004,350(3):232-238.

[3]Pache J,Kastrati A,Mehilli J,et al.Clopidogrel therapy in patients undergoing coronary stenting.value of a high-loading-dose regimen[J].Catheter Cardiovasc Interv,2002,55(4):436-441.

[4]Von Beckerath N,Taubert D,Pogatsa-Murray G,et al.Absorption,metabolization,and antiplatelet effects of 300-,600-,and 900-mg loading doses of clopidogrel•Results of the ISAR-CHOICE (intracoronary stenting and antithrombotic regimen:Choose between3 high oral doses for immediate clopidogrel effect)Trial[J]. Circulation,2005,112(19):2946-2950.

[5]Montalescot G.Assessment of the best loading dose of clopidogrel to blunt platelet activation,inf l ammation and Ongoing Necrosis[J].JAMA,2005,294(10):1271-1273.

[6]Angiolillo DJ,Fernandez-ortiz A,Bernardo E,et al.Is a 300mg clopidogrel loading dose sufficient to inhibit platelet function early after coronary stenting[J].J Invasive Cardiol,2004,16(6):325-329.