赵春玉 雷 霆

慢性充血性心力衰竭是由于任何原因引起的心肌结构和功能的变化，导致心室充盈和射血障碍而引起的一组临床综合征[1]。据我国各地医院调查，心力衰竭住院率占心血管病的20%，而病死率占40%[2]，严重危害人民的健康。我们对心力衰竭患者应用ACEI类联合β受体阻滞剂治疗，观察到应用两药联合治疗患者的心功能明显改善，病死率下降，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

根据心功能分级，选择2006年1月至2007年9月在洛阳市白马医院门诊心功能Ⅱ～Ⅲ级慢性患者119例，除外哮喘、慢性支气管炎、糖尿病、肾功能不全（血清肌酐值＞3mg/mL）等禁忌证，按照数字随机法分成两组。治疗组60例，男20例，女40例，年龄平均64.92岁，病程17.75个月，心功能Ⅱ级49例，Ⅲ级11例；高血压性心脏病27例，冠状动脉粥样硬化性心脏病22例，心肌病6例，风心病5例。对照组59例，男19例，女40例，年龄平均65.21岁，病程平均18个月，心功能Ⅱ级48例，Ⅲ级11例；高血压性心脏病28例，冠状动脉粥样硬化性心脏病20例，心肌病5例，风心病6例。两组患者年龄、性别、病程、心功能分级、病因经统计学处理无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除标准

严重心律失常（HR＜60次/分，Ⅱ°、Ⅲ°房室传导阻滞等）、低血压、慢性阻塞性肺疾病、使用其他β受体阻滞剂、有哮喘病史、严重肝肾功能不全者、血糖控制不佳的糖尿病患者。

1.3 治疗方法

对照组给予常规治疗；治疗组在常规治疗基础上，给予美托洛尔（阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字32025391）治疗，初始剂量6.25 mg，目标剂量25mg，2次/d，38d达目标剂量；马来酸依那普利初始剂量2.5mg，目标剂量10mg，2次/d，42d达目标剂量。

1.4 观察指标

记录初期因心力衰竭加重达Ⅳ级而住院情况；治疗前后临床症状（心功能改善情况）；记录治疗前后动态血压监测、24h动态心电图及抽血检查肝肾功及电解质情况；治疗前后心脏彩超指标LVDd、LVEF和18个月后死亡数。

1.5 疗效判定

根据心功能改善情况判断疗效。心功能改善2级为显效，心功能改善1级为有效，未达到有效指标为无效。

1.6 统计学处理

数据用均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用配对u检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 两组治疗2个月后心功能改善比较，见表1。

2.2 两组治疗前后24h平均BP、HR变化，见表2。

表1 两组治疗2个月后心功能改善比较

表2 两组治疗前后24h平均BP、HR变化（mmHg）

2.3 两组治疗前后左室功能变化，见表3。

表3 两组治疗前后左室功能变化

2.4 不良反应

治疗组1例用药1周后出现静息心率＜55次/分，1例出现Ⅱ°房室传导阻滞，2例出现低血压。对照组2例出现咳嗽不能忍受，1例出现低血压。用药前后的肝肾功能及电解质经统计学处理无显著性差异（P＞0.05）。

2.5 治疗期间观察

治疗组治疗初期（4周内）12例因心力衰竭加重达Ⅳ级而住院（21.43%），18个月后10例死亡（17.86%）；而对照组治疗初期4例因心力衰竭加重达Ⅳ级而住院（7.14%），18个月后20例死亡（35.71%）。

3 讨 论

目前认为，心力衰竭不仅存在血流动力学紊乱，还存在着神经内分泌系统紊乱。近十年心力衰竭的治疗模式发生了巨大变化，治疗目的已从过去的改善临床症状和血流动力学异常，转变为阻断神经-内分泌的过度激活和抑制心脏重塑，从而改善心力衰竭患者长期预后及降低病死率[1]。在心力衰竭患者的治疗中，药物治疗仍是主要手段，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的异常激动在心力衰竭的发展中起关键作用。ACEI抑制RAS和SAS，同时扩张小动脉和小静脉，抑制醛固酮生成，促进水钠排出，减轻心脏前后负荷，抑制心脏的RAS，逆转心室肥厚，防止和延缓心室重构。还能增加激肽活性及激肽介导前列腺素的合成，从而奠定作为治疗心力衰竭的基石。且心力衰竭时肾上腺素系统的激活对心肌细胞的损伤介导心室重塑，心肌β受体下降，心肌收缩和舒张期张力增强，耗氧量增加和舒张功能受损。而β受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β受体上调，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能；减少心肌细胞Ca2+内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常，防止、减慢和逆转肾上腺素能介导的心脏重塑和内源性的心肌收缩功能异常[3-5]。

由此可见，心功能分级Ⅱ～Ⅲ级的慢性心力衰竭患者在常规治疗的基础上，加用美托洛尔和依那普利联合治疗，更能有效地抑制血管紧张素Ⅱ的浓度[4]，更有利于延缓及阻滞心室重塑，改善心力衰竭的生物学性质，缓解临床症状，减少心力衰竭再住院率，减少心脏恶性事件的发生，提高生活质量，是较合理、安全、经济和有效的，值得临床广泛推广和应用。

[1]郭静萱.慢性心力衰竭的诊治进展[J].中国实用内科学杂志,2007,27(1):11.

[2]王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:191.

[3]蔡文阳,吴平彬.辛伐他汀改善慢性心力衰竭预后的临床观察[J].中国实用内科学,2005,25(4):339.

[4]胡大一,田新利.慢性心力衰竭应该先用什么——β受体阻滞剂还是ACE抑制剂[J].中国医刊,2006,41(5):2-4.

[5]刘延红,王静杰. 培哚普利联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭临床观察[J].中国当代医药,2009,16(13):74-75.