胡 玲 朱维培 吴菊英

受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，是一种常见的妇科疾病。随着血清β绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）检测敏感性的提高，血清β-HCG在异位妊娠的诊断和治疗方面都具有重要的指导作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析苏州大学附属第二医院自2007年1月至2008年12月采用甲氨蝶呤（MTX）+甲酰四氢叶酸钙（CF）药物保守治疗患者163例。患者年龄在19～44岁，平均年龄28岁；停经天数30～67d；不规则阴道流血142例；下腹痛96例；流产史103例；剖宫产史19例；单侧输卵管切除史11例；绝育史2例；B超提示宫内无妊娠，宫旁混合回声≤40mm 117例（71.8%），宫旁混合回声＞40mm 46例（28.2%）；盆腔积液少或无155例（95.1%），盆腔积液中等量8例（4.9%）；入院时病情稳定，血液动力学稳定，肝肾功能均正常，无其他严重内外科合并症。根据血清β-HCG 浓度分为两组。A组：血清β-HCG≤2000mIU/mL 119例（73%），B组：血清β-HCG＞2000mIU/mL 44例（27%）。两组在平均年龄、孕龄比较差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

根据临床表现，停经史、腹痛、下腹坠胀、阴道持续或反复出血（少于月经量）史、B超检查、宫内无妊娠迹象，附件区见包块，血尿β-HCG试验阳性即可确诊异位妊娠。

1.3 入组条件

①生命体征平稳，无腹痛或轻微腹痛，无明显腹腔内出血征象；②自愿选择药物保守治疗，体质量＜70kg；③无肝肾疾患，肝肾功能正常，外周血白细胞正常。

1.4 保守治疗方法

入选病例给予甲氨蝶呤（MTX）按1mg/kg给予肌内注射，24h内以甲酰四氢叶酸0.1mg/kg肌内注射解毒，如此交替4次，8d为1个疗程。同时行抗炎及对症治疗。用药期每3d复查血清β-HCG浓度及B超1次，1周复查血常规和肝肾功能 1次。

1.5 疗效评定标准

血清β-HCG浓度值下降超过50%，腹痛消失，B超提示盆腔包块缩小或不变，盆腔积液变为少量或无者为保守治疗成功。血清β-HCG浓度值不降反而上升，或者下降幅度低于15%，腹痛加剧，B超提示盆腔包块增大，盆腔积液变为中等量，有腹腔内出血征象，而行手术治疗，且术后病理证实为异位妊娠者为保守治疗失败。

1.6 统计学方法

样本均数比较采用t检验，样本率比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

163例异位妊娠保守治疗患者，保守成功120例（73.6%），保守失败行手术治疗43例（26.4%）。A组成功率89.1%，B组成功率31.8%，两组比较有显著差异性（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组成功率的比较

根据入院时盆腔包块的大小，将其分为≤40mm和＞40mm两类，A组盆腔包块≤40mm 80例（67.2%），B组盆腔包块≤40mm 37例（84.1%），二者之间无统计学差异（P＞0.05）。再与两组成功病例进行比较，无统计学差异（P＞0.05）；与两组失败病例比较有显著差异性（P＜0.05），具体见表2。

表2 盆腔包块大小与两组成功率的比较

根据保守治疗后盆腔积液量的变化，与两组进行比较，无统计学差异（P＞0.05），具体见表3。

表3 盆腔积液的变化与两组的比较

3 讨 论

近年来，异位妊娠的发病率呈明显上升的趋势[1,2]，且未生育者和未婚者的发病率亦明显升高，它是妇科常见的急腹症，若诊断不及时，处理不当可能危及患者生命。因此，异位妊娠的早期诊断和保守治疗成为发展趋势。相当一部分异位妊娠病例在未破裂前得到确诊，从而为非手术方法保守治疗异位妊娠创造了有利的条件。而且，保守治疗的成功率与血清β-HCG浓度的高低密切相关。

血清β-HCG是受精卵着床后由绒毛滋养层的合体细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素，具有维持妊娠黄体的功能，在异位妊娠诊治中有重要意义[3]。血清β-HCG水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度[4]。当子宫内妊娠时血β-HCG值呈对数增长；异位妊娠时，由于缺乏黏膜下组织，不能形成完好的蜕膜反应，滋养细胞发育不良，故血中β-HCG水平偏低。所以，血清β-HCG测定是诊断异位妊娠最基本、可靠的方法，也可作为异位妊娠病情轻重缓急分度的指标。从表1中可以看出，异位妊娠药物保守治疗有效率与血清β-HCG的高低密切相关。血清β-HCG≤2000mIU/mL保守成功率高，血清β-HCG＞2000mIU/mL保守成功率低。从表2中可以看出，两组盆腔包块≤40mm的病例无差异性，笔者认为入院时盆腔包块的大小与其血清β-HCG的高低无直接关系。从两组的成功病例比较来看，发现盆腔包块小，保守成功率高；盆腔包块大，保守成功率低，呈反比关系。从两组的失败病例比较来看，A组盆腔包块小、失败率低，而B组盆腔包块小、失败率高。经研究发现，这些病例入院时血清β-HCG值较高（＞5000mIU/mL），或经过保守治疗后，下降幅度＜15%，或不下降反而上升，或保守过程中盆腔包块有进行性增大趋势，虽然入院时盆腔包块小，最后还是保守失败，进而行手术治疗。笔者认为在诊断治疗过程中，血清β-HCG值的变化是主要判断疗效的指标，辅以参考盆腔包块的变化。从表3中可以看出，两组成功病例的盆腔积液几乎都为减少或不变，其中1例患者治疗前后的盆腔积液都是中等量，但患者及家属坚决要求保守治疗，其血清β-HCG下降幅度达到89.5%，且盆腔包块进行性缩小，出院后经过随访恢复良好。还有1例患者治疗过程中积液由少量转为中等量，但患者及家属坚决要求保守治疗，保留其生育功能，其血清β-HCG值下降至100mIU/mL以内，出院后经过随访恢复良好。笔者认为盆腔积液的形成除了与输卵管破裂引起的出血有关，还有可能与输卵管流产型导致盆腔积液增多有关。两组失败病例中，大部分盆腔积液为减少或不变，最终行手术治疗。经研究发现经过保守治疗后，有的血清β-HCG值不降，反而上升，甚至呈倍数上升，有的血清β-HCG值过高，平均值超过7000mIU/mL，有的盆腔包块迅速增大，出现生命体征的改变。笔者认为在诊断治疗过程中，发热盆腔积液只能为一个判断疗效的辅助参考值，还应结合血清β-HCG的高低和盆腔包块的大小变化。

综上所述，在诊断治疗过程中，血清β-HCG是观察病情变化、判断疗效的一个比较准确、敏感的客观指标，因此，我们认为在治疗异位妊娠过程中，血清β-HCG可作为判定治疗异位妊娠成败与否的良好标志物，在此基础上通过B超了解盆腔包块和盆腔积液的消长情况，当盆腔包块迅速增大，和（或）盆腔积液转变为中等量时，考虑行手术治疗。用药期间，应嘱患者卧床休息，减少活动，免提重物，避免增加腹部压力，如咳嗽、打喷嚏，保持大便通畅等，以防包块破裂，并监测生命体征，密切观察病情，如患者面色苍白、大汗、心慌、气促、血压下降等提示有宫外孕破裂大出血可能，及时做好手术准备。

[1]潘农,顾江红,王联.超声引导下介入治疗未破裂异位妊娠的价值[J].中华超声影像学杂志,2002,11(4):208.

[2]曾晓玲,叶滨宾,唐瑶,等.妇科腹腔出血415例的临床分析[J].贵阳医学院学报,2006,31(2):166.

[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1318.

[4]曾菲,王鲁华,李志凌,等.肿瘤标志物血清CA125检测在异位妊娠治疗中的作用[J].癌变•畸变•突变,2005,17(6):354-356.