龚 健

重型颅脑损伤伴随意识丧失、呼吸抑制、呕吐、脑脊液漏及分泌物的误吸等严重危及生命的状况，常并发吸入性肺炎，引起致残甚至死亡[1]。为此，启东市人民医院对重型颅脑损伤的患者在治疗早期采用预防性气管插管予以畅通气道，明显减少了吸入性肺炎的发生率，降低了致残率和病死率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年3月至2008年12月间入住启东市人民医院ICU的重型颅脑损伤患者，共216例，男167例，女49例，年龄16～82岁，平均36.8岁，闭合性损伤192例，开放性损伤24例，并颌面部损伤35例，多发肋骨骨折12例，肝脾破裂伴失血性休克11例。所有患者均有自主呼吸，但呼吸节律和频率有改变。颅脑损伤昏迷评分：3～4分53例，5～6分78例，7～8分85例。按照是否采用预防性气管插管分为治疗组123例和对照组93例，两组间性别、年龄、GCS评分等差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

颅脑损伤昏迷时间超过6h，GCS评分＜8分。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗

所有患者均对生命体征及神志、瞳孔严密监护，并积极脱水、护脑、止血、预防感染及应激性溃疡等并发症治疗。若发生急性颅内血肿，有手术指征，行颅内血肿清除及止血等处理。

1.3.2 治疗组在常规治疗的早期即采用经口气管插管，并根据呼吸情况决定是否给予呼吸机辅助通气治疗。

1.3.3 对照组在常规治疗的基础上严密监测动态血气分析，确诊呼吸衰竭和出现呼吸骤停后，予以气管插管，行有创呼吸机辅助通气治疗。

1.4 统计学处理

采用χ2检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

采用预防性气管插管明显减少吸入性肺炎的发生率，明显降低致残率和病死率，治疗效果较好，见表1。

表1 预防性气管插管在两组重型颅脑损伤患者中的应用价值比较 [n，(%)]

3 讨 论

重型颅脑损伤后常出现多种形式的呼吸功能损害，早期低氧血症的发生率为48%～72.3%[2]。在因颅脑损伤死亡的患者中低氧血症程度最重，且一直持续[3]。尸检证实，即使在无高颅压的重型颅脑损伤患者中，70%存在缺血性脑损害[4]。张赛等曾经通过对某些呼吸功能因素的测定和分析，揭示了低氧血症与预后的密切关系。因此，重型颅脑损伤应从早期开始，包括预防缺氧、高碳酸血症所引起的继法损害。气管插管后能保持气道通畅，充分吸引气道分泌物，有利于呼吸道管理，并确保诊治、转运行进一步检查的安全。同时可正确应用机械通气，控制和预防低氧血症，改善脑缺血，促进脑组织氧代谢，减轻脑水肿和颅内高压，对预后有重要意义。颅脑损伤后吸入性肺炎临床常见，临床报导为20%～30%，主要原因为颅脑损伤后持续昏迷，咽反射减弱或消失，加上颅内高压和迷走神经反射亢进所致频繁呕吐，造成胃内容物的误吸，此外，颅底骨折后血性脑脊液及口鼻分泌物误吸致肺炎。气管插管后应用充气囊可以防止胃内容物及口鼻腔分泌物等引起的呼吸道阻塞和急性化学肺损伤。误吸造成的肺损害包括误吸物造成的直接肺损害及继发性肺损害两方面。直接肺损害主要表现为：①激发支气管痉挛，气道阻力增加；②肺泡上皮细胞受损，表面活性物质减少；③肺泡毛细血管上皮细胞受损，通透性增加。继发性损害是中性粒细胞介导的中性粒细胞激活，释放氧自由基、蛋白酶，损害血管内皮细胞、肺上皮细胞等引起肺水肿[5]。因早期吸入性肺炎是吸入异物或刺激物，造成支气管、肺泡的直接损伤引起的无菌性炎症，那么治疗的主要措施是采用气管插管或气管切开尽可能将吸入物排除[6]。

本文观察到采用预防性气管插管对于重型颅脑损伤患者早期治疗可以明显减少吸入性肺炎的发生，降低致残率和病死率，提高治疗效果，值得临床推广应用。

[1]尤荣开.人工气道建立与维护[M].北京:人民军医出版社,2001:190.

[2]Shohami E,Gati-Yannai E.Closed head injury in the rat induces whole body oxidative stress:overall reducing antioxidant prof i le[J].J Neurotrauma,1999,16(5):365-376.

[3]郭京,赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题[J].中华神经外科杂志,1998,14(1):61.

[4]Graham DI,Lawrence AE,Adams JH,et al.Brain damage in fatal non missite head injury without high intracranial pressure[J]. J Clin Pathol,1998,41(1):34-37.

[5]Kennedy TP,Johnson KJ,Kunkel RG,et al Acute acid aspiration lung injury in the rat: biphasic pathogenesis[J]Anesth Analg,1998,89(1):87.

[6]高金华.重型颅脑损伤后吸入性肺炎治疗体会[J]. 安徽医学,2003,24(4):23-24.