彭 软，谢红宁，杨建波，何 花，梁润彩

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

胎盘植入是由于蜕膜基底层发育不良而导致胎盘绒毛植入到子宫肌层的一种胎盘异常附着。胎盘植入是一种严重的产科并发症，可导致产后出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC）甚至围生期死亡。近年来，由于剖宫产率增高、高龄孕妇增多等因素，胎盘植入发生率呈逐年上升趋势，约为0.2%～0.9%[1-2]。超声检查是产前诊断胎盘植入的主要手段，然而其产前诊断率各家报道不一，约为1.9%～62.5%[2-3]。本文通过总结经产后临床和病理证实的胎盘植入病例，分析其产前超声表现并探讨其产前诊断的影响因素，以提高产前超声检出率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2003年1月～2008年11月在中山大学附属第一医院行产前超声检查、住院分娩或引产，产后经临床和病理证实胎盘植入者共54例。其中位年龄为30岁（23～39岁），平均终止妊娠孕周为36.0周（26～41周）。

1.2 仪器与方法

采用Voluson 730及Accuvix XQ彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头频率为4.5MHz，经阴道探头频率为6.5MHz。产前超声检查胎儿及其附属结构，注意胎盘位置、胎盘内有无异常回声、胎盘与子宫肌层的界限以及胎盘后间隙的情况，彩色多普勒观察胎盘后间隙、胎盘实质内以及子宫肌层血流情况。

1.3 诊断标准

本组研究采用病理学和临床相结合的诊断标准：徒手剥离胎盘困难，胎盘剥离后子宫收缩好而出血无法控制，病理切片镜下子宫平滑肌内可见绒毛组织[4-5]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0软件包进行统计分析，不同组别胎盘植入产前检出率比较采用卡方检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2003年1月～2008年11月在我院住院分娩或引产，产后经临床和病理证实为胎盘植入者共58例，其中54例产前在我科行超声检查。产前超声提示胎盘植入共13例，漏诊41例，产前检出率为24.1%。

2.2 胎盘植入超声声像特征

13例产前超声提示胎盘植入病例影像学特征包括：胎盘内漩涡形成（图1）、胎盘后间隙部分或全部消失（图2）、胎盘附着处子宫肌层菲薄（图3）、胎盘异常增厚，各超声特征所占百分比见表1。

表1 13例胎盘植入产前超声声像特征

2.3 产后出血与产前超声检出率

54例胎盘植入中，合并产后出血24例，其中9例因产后出血较多或植入胎盘剥离困难而行全子宫切除术或次全子宫切除术，产前超声提示11例，检出率45.8%；未合并产后出血30例，产前超声提示2例，检出率6.7%。两组产前检出率差异有统计学意义，见表2。

2.4 胎盘位置与产前超声检出率

图1 胎盘内漩涡。箭头所指为胎盘内腔隙，胎盘呈“虫蚀状”。 图2 胎盘后间隙消失。箭头所指为子宫浆膜层。 图3 胎盘附着处子宫肌层菲薄。箭头所指为子宫浆膜层。Figure 1. Placental lacunae.Transabdominal gray-scale ultrasound image showed multiple intraplacental lacunae(arrowhead),which produced a moth-eaten appearance in the placenta.Figure 2.Transabdominal ultrasound showed the loss of retroplacental clear space.The arrowhead indicated serosal surface of uterus. Figure 3. Gray-scale ultrasound image showed reduced myometrial thickness.The arrowhead indicated serosal surface of the uterus.

54例胎盘植入病例中，合并前置胎盘共20例，产前超声提示10例，检出率50.0%；未合并前置胎盘34例，产前超声提示3例，检出率8.9%。两组产前检出率差异有统计学意义，见表2。胎盘位于子宫前壁21例（31.5%），产前超声提示10例，检出率47.6%；非前壁组（后壁、侧壁、宫底）共33例，产前超声提示3例，检出率9.1%。前壁组与非前壁组检出率差异有统计学意义，见表2。

2.5 操作者经验与产前超声检出率

本研究54例中，20例由1位具有8年以上超声诊断经验医师检查，产前超声提示9例，检出率45.0%；34例由其他医师检查，产前超声提示4例，检出率11.8%，两组产前检出率差异有统计学意义，见表2。

表2 胎盘植入产前超声诊断影响因素

3 讨论

胎盘植入为妊娠时胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层，分娩时胎盘难以剥离，导致产后出血，是严重的产科并发症之一，其发生与刮宫、剖宫产、宫腔操作等引起内膜受损有关，前置胎盘、孕妇高龄（>35岁）等亦可增加胎盘植入的发病风险[4-6]。按照侵入肌层深度不同，胎盘植入可分为3种类型：粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘。正常子宫胎盘植入的发生率为0.004%[5]，合并高危因素人群中发生率可达33.3%[7]。产前超声检出率各家报道不一，Gielchinskya等[2]报道的产前超声检出率仅为 1.9%（6/310），而 Levine 等[3]报道为 62.5%（5/8），其差异可能源于各研究所采用的胎盘植入诊断标准不同或包含的病例对象不同，但总体检出率都在较低水平。本组研究包括的是植入性及穿透性胎盘病例，产前超声检出率仅为24.1%（13/54）。

胎盘植入的超声表现包括：①胎盘后间隙消失。胎盘后间隙是由子宫蜕膜基底层的血管扩张而形成，胎盘植入时此无回声区部分或完全消失。②胎盘内漩涡形成。胎盘正常附着时，血管扩张仅限于子宫螺旋小动脉，而胎盘植入时，高脉压的弓形动脉及宫旁血管扩张产生了超声可观察到的胎盘内腔隙状结构，内见漩涡状血流。③子宫肌层菲薄，植入胎盘部分使局部正常肌层结构消失。Comstock等[8]分析15例产后经病理证实的胎盘植入病例，其产前超声表现中最常见为胎盘内漩涡形成（73.3%），其次为胎盘后间隙消失（53.3%）。本研究13例胎盘植入病例产前超声影像学表现最常见的是胎盘内漩涡形成（76.9%），其次为胎盘后间隙消失（69.2%），与上述报道的结果相似。

胎盘植入子宫肌层较深者，分娩时徒手剥离胎盘困难、肌层血窦持续开放，导致产后出血，故可将产后出血量作为评估胎盘植入深度的间接标准[1，9]。本研究中合并产后出血组胎盘植入的产前检出率较高，提示胎盘植入深度对产前检出率有较大程度的影响，其原因为胎盘植入较深时，绒毛滋养细胞侵入深肌层，导致肌层内小动脉直接向胎盘绒毛间隙开放，高脉压的血流产生的胎盘内腔隙状漩涡结构容易被超声检查者识别和重视，不易漏诊。

合并前置胎盘时，胎盘附着处子宫内膜薄弱，导致蜕膜层发育不良，胎盘绒毛容易侵入肌层，故胎盘植入发生率增加。Comstock等[5]报道未合并前置胎盘时胎盘植入的发生率为0.004%，合并前置胎盘时胎盘植入的发生率为9.3%。Chou等[10]报道合并前置胎盘时产前超声检出率为82.4%（14/17）。本组结果也显示合并前置胎盘组产前超声检出率明显高于未合并前置胎盘组。其原因一是前置胎盘合并胎盘植入的比例高，二是超声诊断前置胎盘时检查者常仔细扫查胎盘与子宫肌层的关系，尤其应用阴道超声扫查观察前置胎盘时可清晰显示胎盘与子宫下段肌层的界限，以及胎盘内漩涡的声像，故不容易漏诊。本研究还提示胎盘位于前壁时胎盘植入的产前检出率也较高，其原因与超声检查时胎盘位于近场，容易观察且图像清晰，有利于显示胎盘内回声、与子宫肌层关系等；而胎盘位于其它位置时，胎盘位于较远场，观察难度增加，加上胎儿肢体遮挡，增加了超声诊断的困难，容易漏诊。

与产前超声诊断其他疾患一样，操作者的经验对胎盘植入的检出率也有一定影响。本研究结果显示，具有较丰富诊断经验的超声检查人员，其产前判断胎盘植入的准确性较高。缺乏超声诊断经验，对胎盘植入的特征性的超声表现认识不足，通常会忽略一些特征声像而漏诊。认识胎盘植入的超声声像特征，提高对此症的警惕是获得正确产前诊断的关键。

胎盘植入的超声表现以胎盘内漩涡形成、胎盘后间隙消失为较常见。胎盘植入的产前检出率与胎盘植入肌层深度、有无合并前置胎盘、胎盘位置及超声诊断人员经验有密切关系。了解胎盘植入声像特征及产前超声诊断的影响因素有助于提高正确产前诊断率，对临床处理具有重要的指导意义。

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