骆韵青，章燕锋，单桂英，于尚坤，陆建军

（浙江省富阳市中医医院，浙江 富阳 311400）

甲状腺微小乳头状癌（PTMC）是指甲状腺癌原发病灶的最大直径小于1.0cm的乳头状癌[1]，以往常在尸检或甲状腺良性疾病手术中经病理确诊。现随着超声仪器性能的改进及超声检查技术的提高，术前超声检查发现率有了明显提高[2-3]。本文回顾性总结我院29例经手术病理确诊为PTMC的完整资料，旨在提高PTMC的超声诊断正确率。

1 资料与方法

研究对象：1999年1月～2009年2月在我院住院经手术病理确诊为 PTMC 29例（32个结节），男 5例（5个），女 24例（27 个）；年龄 17～79 岁，平均（42.3±18.5）岁；以甲状腺病史数天至数年求诊，近年以体检发现为多。

仪器与方法：使用Siemens Sequoia-512、Philips HDI-5000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率8～14MHz，以仪器内置甲状腺模式进行检查，充分暴露患者颈部，多方位、多切面进行甲状腺超声扫查。常规观察甲状腺形态、大小、包膜完整性及内部回声，重点观察甲状腺结节的部位、形态（规整、不规整形）、大小、边界（清晰、不清晰）、内部回声（无回声、弱回声、低回声、等回声、高回声）、钙化（微小钙化＜2mm、粗钙化＞2mm、环形钙化）、有无晕环、病灶内血流（参照Rago分型分3型：Ⅰ型：无血流型；Ⅱ型：结节周边见较丰富血流、内部无或少许血流；Ⅲ型：结节内见丰富血流、周边少或无血流）、颈区淋巴结受累情况。

统计学处理：数据用x±s表示，应用SPSS 10.0软件。

2 结果

本组病理诊断PTMC 29例（32个结节），其中单侧病灶26例（左侧15例、右侧11例），双侧2例，右侧+峡部1例；病灶大小 3～9mm（3～5mm 病灶 7 个，6～9mm 病灶 25 个）；腺体内仅表现为单发恶性结节12例，其余合并甲状腺腺瘤3例、结节性甲状腺肿11例、淋巴细胞性甲状腺炎3例，颈区淋巴结转移9例，13个病灶内见沙粒体，占40.6%。

超声诊断：29例 （32个）PTMC结节术前超声发现病灶25例（28个），腺体内呈单发恶性结节12例、占42.9%，另同时伴腺瘤结节3例、伴结节性甲状腺肿8例、伴淋巴细胞性甲状腺炎2例；其中超声确诊（包含疑似）PTMC结节21个，术前超声诊断与病理符合率占66%；误诊为腺瘤2个、占6%；增生性结节5个、占15.6%；漏诊4个、占13%（左叶1个、右叶2个、峡部1个），病灶大小均＜5mm。

PTMC的超声声像图特征见表1。

同期经手术病理确诊63个（直径＜10mm）良性结节，超声测其结节前后径与长径的比值为0.67（0.46～1.02），28个PTMC结节前后径与长径的比值为0.86（0.64～1.05），经比较无显著性差异（P>0.05），见表 2。

3 讨论

超声检查可以发现直径仅2～3mm的甲状腺结节[4]，并对其良恶性的鉴别具有重要意义，已成为甲状腺疾病首选的检查方法。

本组 PTMC 29例（32个），超声发现 25例（28个），其声像图特征为结节形态不规则占75%，边界毛糙、模糊不清晰占67.9%，内部呈低回声占89.3%，回声不均匀占78.6%，周边无晕环占92.9%，内可见微小钙化占32.1%，彩色多普勒血流显像（CDFI）以肿块内部供血为主（图 1，2）。 PTMC的形态不规则、边界毛糙、模糊不清呈毛刺样改变及内部回声的强弱是基于恶性肿瘤浸润性生长方式和瘤体组织不同的组织学特性所决定[5]。PTMC病灶前后径/长径之值（0.86）较良性结节（0.67）大，此为PTMC结节形态较饱满、似呈竖立形，良性结节形态呈椭圆、似横卧形声像图的形态学基础。相关文献报道PTMC的微小钙化特异性达94.4%和96.77%[6-7]，呈细小针尖样及点状钙化，以散在或簇状分布，在超声诊断PTMC中具有重要价值，乳头癌中约有50%见沙粒体[8]；其病理机制是肿瘤细胞坏死、退变，内钙盐沉积呈沙粒体所致；本组病例超声发现微小钙化为 32.1%（9/28），较病理所见沙粒体40.6%（13/32）低，也较相关文献报道为低[2，8]，可能与肿瘤病灶＜10mm，瘤细胞坏死、退变，钙盐沉积程度较轻有一定关系，有待于今后积累更多病例证实。CDFI：PTMC内部血流粗大、走行扭曲，部分良性结节显示内部细索状血流、走行较顺畅。超声观察肿瘤之形态、边界受检查者经验及主观意向影响较大，在实际检查中很难以具体数字量化作标准去判断，加之PTMC结节小，其声像图不如较大乳头癌典型，为导致本组PTMC诊断率较低的因素之一。

表 1 25 例（28 个）PTMC 声像图特征（x±s）

表 2 28（个）PTMC 病灶与 63（个）良性结节前后径/长径之值（x±s）

乳头癌 （PTC）转移模式通常认为是原发灶-Ⅵ区淋巴结-颈侧区淋巴结-远处转移。有报道原发PTC患者行Ⅵ区加颈侧区（Ⅱ～Ⅴ）淋巴结清扫，术后病理结果发现Ⅵ区淋巴结转移80%，颈侧区淋巴结转移12%[9]，因此超声检查应特别重视Ⅵ区淋巴结情况，这将对PTMC的诊断、分期提供重要依据。转移性淋巴结肿大声像图有一定特征（图3），淋巴结形态呈类圆形，长/短径＜2，内部回声增强、不均，淋巴门偏心或消失，内部见点状或簇状钙化，CDFI检查可见丰富的血流信号，呈高速、粗短动脉血流。反应性增生性淋巴结（图4）声像图呈肾形，见淋巴门，CDFI见点状或细束血流。本组有3例颈部超声检查见气管旁淋巴结肿大，后再仔细检查发现甲状腺内原发病灶。

图1 右侧PTMC病灶（箭头），饱满似竖立形、边界欠清、内见点状钙化。 图2 CDFI见病灶内粗大血流（箭头）。 图3 气管旁转移性淋巴结，类圆形，内淋巴门消失。 图4颈内静脉前反应性淋巴结，肾形，见淋巴门。Figure 1. Right side thyroid PTMC lesions(arrow)as full as erection shape,unclear boundary,spotty calcification. Figure 2. Coarse blood-flow can be seen in the CDFI lesions(arrow). Figure 3. Trachea adjacent metastasis lymphnodes:quasi-circular object,endolymphatic portal disappeared. Figure 4. Internal neck vein with anterior reactivity lymphnodes:reniform lymph portal.

本组PTMC病例2例误诊为甲状腺腺瘤，对照声像图回顾分析，肿瘤边界较清晰，周边伴厚薄不均性晕环，为导致误诊的主要原因；伴结节性甲状腺肿5例误诊为增生结节，4例漏诊，其均与良性结节共存，漏诊4例肿瘤结节均＜5mm，1例位于峡部、2例位于下极近边缘，分析其原因可能是甲状腺内多个结节并存，着重观察较大结节，而忽略小结节检查，其次峡部及上下极边缘甲状腺是超声检查易漏检的区域，因此在甲状腺多结节时，应仔细逐个观察，分析其性质，并注意检查的技巧，避免峡部及上下极甲状腺病灶的漏检。

综上所述：PTMC声像图以结节呈不规则、不均质低回声、形态饱满或竖立感，前后径/长径较良性结节为大，边界模糊不清、毛刺样，部分见点状或簇状钙化，CDFI以内部血流丰富为特征。颈区淋巴结受累有助于PTMC诊断。

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