范新蕾

随着社会进步和经济发展，我国老龄人口逐渐增加，老年急性大面积脑梗死患者呈逐年增长趋势。急性大面积脑梗死发病率占脑梗死的10% ～15%，是颈内动脉主干、大脑中动脉或皮质支的完全性卒中，由于伴发严重脑水肿，常导致颅内压急剧增高，中线移位，最终可形成脑疝，病死率可高达80%［1］，远高于非大面积脑梗死［2］。目前大面积脑梗死有脑疝征象时多主张外科手术治疗，但老年人受到限制，仍以内科治疗为主，首要治疗措施是脱水降颅压，主要应用20%甘露醇，但甘露醇对心脏、肾脏副作用大，易引起心衰、肾衰，故限制了在老年人的用量和滴速，影响其脱水的效果，导致病死率居高不下。我们即以人血白蛋白联合应用于老年急性大面积脑梗死患者，观察其脱水治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 关于大面积脑梗死目前国内外尚没有统一的定义，临床多依据以下标准:梗死灶最大直径大于5 cm，并同时累及2个或2个以上脑叶［3］;或梗死面积＞13 cm2，并累及2个以上解剖部位的大血管主干供血区者［4］。

1.2 临床资料 2007年1月至2009年12月我院神经内科住院的大面积脑梗死患者42例，均符合第四届全国脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准及上述大面积脑梗死诊断标准，且具备下列条件:①年龄＞65岁;②首次发病;③发病24 h内入院;④不同程度出现意识障碍和头痛呕吐等颅内高压表现。随机分为观察组和对照组，每组21例，两组间年龄、性别、病情程度及梗死范围等方面均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性，开始治疗时间均在发病后12～48 h内。治疗过程中观察组1例、对照组3例放弃治疗、自动出院，自本研究中剔除。

1.3 治疗方法 两组均采用常规治疗，包括吸氧、控制血压、脱水、抗血小板聚集、脑细胞保护剂、神经营养剂、维持水电解质平衡和营养支持治疗等。此外，观察组在常规治疗基础上应用20%白蛋白注射液10 g静脉滴注，1次/d，连用14 d。

1.4 疗效评定 按中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表进行评分［5］，比较两组在治疗前和治疗14、28 d的评分，计算出治疗后28 d评分减少的百分数，并根据减少的百分数将疗效分为5级:①基本痊愈:神经功能缺损评分减少91%～100%;②显效:评分减少46% ～90%;③有效:评分减少18% ～45%;④无效:评分减少0～17%;⑤恶化:神经功能缺损评分增加或死亡。

1.5 统计学处理 应用SPSS11.0统计软件，计量资料以均值±标准差()表示、采用t检验，有效率比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后神经功能缺损程度评分变化 两组患者经治疗后均有不同程度好转，神经功能缺损评分减少，观察组较对照组评分减少较多，差异有统计学意义，且28 d时差异更为显著(P均＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后神经功能缺损程度评分比较()

表1 两组治疗前后神经功能缺损程度评分比较()

28 d对照组组别 例数 治疗前 治疗后14 d 治疗后20 20.25±4.14 12.89±3.67 8.25±2.5918 20.12±4.06 15.61±3.55 13.98±3.35观察组

2.2 两组治疗28 d后临床疗效比较 统计治疗28 d后两组患者的治疗显效率及有效率，观察组均明显优于对照组(P均＜0.05)，见表2。

表2 两组治疗28 d后临床疗效比较(例)

3 讨论

急性大面积脑梗死是缺血性脑血管病中的急危重症，是指由于各种原因引起大脑主干动脉持续痉挛或闭塞而致供血区的脑组织缺氧而产生广泛坏死、水肿，迅速转变为不可复性的脑梗死，发生严重脑水肿而出现明显占位效应，由于侧支循环不能及时、充分建立，大多数患者在24～48 h发展到最严重程度，近期死亡率高，死因主要是脑疝形成。本研究中对照组7例、观察组2例均为发病3 d内因脑疝死亡，符合本病的特点，与 Qureshi等的研究结果相似［6］。

大面积脑梗死病情的迅速恶化是由于脑水肿所致，易于形成脑疝是大面积脑梗死的特点，因此早期合理脱水治疗是大面积脑梗死治疗的关键，药物的合理选择和使用是临床治疗的首要问题。甘露醇是最常用的渗透性脱水剂，但是其肾功能损害和电解质紊乱的发生率高，心脏负荷大，且易引起血管内脱水、低血压，在中枢神经系统病变和颅内压增高患者中此类现象更加明显，另外甘露醇突然停药可出现反跳而致脑水肿加重，故严重影响其临床使用的安全性。本研究的对象为老年患者，多有不同程度的心、肾功能不全，故甘露醇的应用受到限制，致对照组脱水效果不佳，死亡率较高，与Kasner等的报道相近［7］。

白蛋白是一种免疫增强剂，是具有神经保护功效的唯一多功能蛋白质，其改善神经功能的机制包括增加血浆胶体渗透压，减轻梗死区水肿;抗氧化，清除自由基;保护神经细胞;解除血管痉挛，改善脑损伤区局部微循环;防止微小血栓形成;修复血脑屏障等［8，9］，血液中白蛋白水平与脑梗死患者的预后密切相关［10］。由于脑水肿可在脑损伤后1～14 d内呈渐进发展，故尽早和持续应用白蛋白至关重要。本研究中观察组连用白蛋白14 d，能显著改善神经功能缺损程度，降低死亡率，早期疗效明显优于对照组。白蛋白优于甘露醇等其他脱水剂之处还在于其半衰期长，约为21 d，能维持较长时间的脱水作用，且作用温和，不易渗漏到脑循环外或因突然停药出现反跳。本研究发现治疗28 d时观察组与对照组比较，神经功能缺损程度评分差异更加显著，显效率及有效率明显优于对照组，故我们认为应用白蛋白对远期预后亦有良好作用，利于后期康复。另外，商品白蛋白制剂是由经乙型肝炎疫苗免疫后的健康人血浆或血清，用低温乙醇工艺提取，再经60℃10 h加热进行病毒灭活处理，因此该制剂临床应用较安全，不良反应较少发生，本研究中观察组未发现有不良反应发生。

总之，我们认为人血白蛋白早期应用治疗老年急性大面积脑梗死应用安全，效果明显优于甘露醇，值得临床推广应用，但缺点是价格较昂贵，在国内大量常规应用有一定难度，希望制药工艺能得到较大改良，使药物成本能得到很好控制，以便推广应用。

［1］Kilincer C，Asil T，Utku U，et al.Factors affecting the outcome of decompressive craniectomy for large hemispheric infarctions:a prospective cohort study.Acta Neurochir(Wien)，2005，147(6):587-594.

［2］Cockroft KM.Hemicraniectomy after massive hemispheric cerebral infarction:are we ready for a prospective randomized controlled trial.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75(2):179-180.

［3］BorensteinAR，WuY，Mortimer JA，et al.Developmental and vascular risk factors for Alzheimer’s disease.Neurobiol Aging，2005，26(3):325-334.

［4］Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.Stroke，1993，24(1):35-41.

［5］中华神经科学会.脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29(6):381-383.

［6］Qureshi AI，Suarez JI，Yahia AM，et al.Timing of neurologic deterioration in massive middle cerebral artery infarction:a multicenter review.Crit Care Med，2003，31(1):272-277.

［7］Kasner SE，Demchuk AM，Berrouschot J，et al.Predictors of fatal brain edema in massive hemispheric ischemic stroke.Stroke，2001，32(9):2117-2123.

［8］Belayev L，Marcheselli VL，Khoutorova L，et al.Docosahexaenoic acid complexed to albumin elicits high-grade ischemic neuroprotection.Stroke，2005，36(1):118-123.

［9］Ginsberg MD，Hill MD，Palesch YY，et al.The ALIAS Pilot Trial:a dose-escalation and safety study of albumin therapy for acute ischemic stroke-Ⅰ:Physiological responses and safety results.Stroke，2006，37(8):2100-2106.

［10］Dziedzic T，Slowik A，Szczudlik A.Serum albumin level as a predictor of ischemic stroke outcome.Stroke，2004，35(6):156-158.