丁悦 曾展鹏 许杰 马若凡 刘洁杏 秦础强 黄健斌

近年来，多模式镇痛在疼痛的控制中得到广泛的应用，不同作用机制的镇痛药物已被联合应用于急慢性疼痛的治疗当中，其镇痛效果、耐受性和安全性都较单一使用某种药物要好。氨酚曲马多(西安杨森制药有限公司生产，每片含37.5 mg曲马多和325 mg对乙酰氨基酚)是近年来的一种复合镇痛药物，其保留了对乙酰氨基酚的快速镇痛效果，又有曲马多的持久镇痛效果［1］，已经应用于口腔科、乳腺癌术后镇痛等，但在国内骨科领域中应用相对较少，尤其对慢性疼痛的疗效方面文献报导较少。2008年7～10月，对我院骨科门诊124例疼痛患者(111例急性，13例慢性)给予氨酚曲马多片治疗，评价治疗前后疼痛的缓解以及不良反应的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年7～10月，以124例就诊于我院骨科门诊的疼痛患者为研究对象，其中急性疼痛111例(疼痛持续时间＜3个月)，慢性疼痛13例(疼痛持续时间≥3个月)。入选标准为:1个月内没有使用过氨酚曲马多;就诊前1周的平均疼痛强度VAS≥4分。排除标准:对曲马多、对乙酰氨基酚或本品中其他成份或阿片类物质过敏的患者;酒精、安眠药、麻醉剂、中枢镇痛药、阿片类或精神病药物急性中毒的患者。

1.2 研究方法 疼痛强度的评价采用视觉模拟评分法(VAS):0为无痛，10为最剧烈的疼痛。对符合纳入标准的患者进行疼痛的VAS评分(包括过去1周最疼程度的评分、过去1周平均疼痛程度的评分和就诊时疼痛程度的评分)，所有入选患者均给予以氨酚曲马多治疗，每次1片，3次/d，共服用5 d。然后复诊再次进行疼痛的VAS评分(包括治疗后最疼程度的评分、治疗后平均疼痛程度的评分和复诊时疼痛程度的评分)，记录镇痛疗效的评价(优、良、差)以及不良反应。

1.3 统计学处理 应用统计分析软件SPSS 13.0对本次研究的一般资料进行描述性统计分析，计量资料均以均数±标准差()表示，并采用配对t检验对治疗前后VAS评分进行统计学分析(α＜0.05)。

2 结果

2.1 一般资料 111例急性疼痛患者中，年龄为(48.19±17.82)岁，最小为16岁，最大为87岁。男49人，女62人，平均疼痛天数为(20.2±11.3)d。骨性关节炎19例，骨折5例，踝关节扭伤2例，腰椎间盘突出症31例，腰椎管狭窄3例，腰椎体滑脱症1例，脊柱术后疼痛综合征7例，急性肌肉损伤17例，骨质疏松症1例，肌肉劳损8例，筋膜炎1例，颈椎病10例，腰痛4例，痛风2例。

13例慢性疼痛患者中，年龄为(55.62±15.97)岁，最小为33岁，最大为78岁。男8人，女5人。平均疼痛月数为(6.79±3.06)月。骨性关节炎2例，类风湿性关节炎1例，腰椎间盘脱出症5例，颈椎病3例，痛风2例。

疗效分析急性疼痛患者治疗前后疼痛程度的VAS评分(见表1)，均有统计学意义。疗效评价:优45例，良49例，差17例，优良率达84.7%。慢性疼痛患者治疗前后疼痛程度的VAS评分(见表2)中，治疗前后平均疼痛和就诊时的VAS有统计学意义，治疗前后最痛的VAS尚不能认为有统计学意义。疗效评价:优2例，良6例，差5例，优良率达61.5%。

表1 急性疼痛患者疼痛程度VAS评分

表2 慢性疼痛患者疼痛程度VAS评分

2.2 不良反应 111例急性疼痛患者中，出现不良反应发生情况如下:头晕16例(14.4%)、恶心5例(4.5%)、呕吐9例(8.1%)、头痛 2例(1.8%)、皮疹 3例(2.7%)、嗜睡 1例(0.9%)、便秘2例(1.8%)、纳差1例(0.9%)，均在停用药物后症状自行消失，无需特别治疗;13例慢性疼痛患者均无不良反应出现。

3 讨论

疼痛是对刺激或伤害后的不愉快的感觉和情绪上的体验，是人的生理因素、情感因素和理性因素三者相互作用的结果。伤害刺激感受器或游离神经末梢释放神经递质，从而激活其他感受器，通过传入神经纤维把信息传达到脊髓后角，再到达丘脑，最后到达大脑皮质，而疼痛信息的调节由下丘脑，桥脑和躯体感觉皮层完成［2］。

急性疼痛是瞬间出现，持续时间较短的疼痛，可以表现为非常剧烈，包括创伤后、手术后的疼痛、骨折等。慢性疼痛定义为持续3～6个月以上的疼痛。有文献报道抑郁症状也是导致疼痛由急性转变为慢性的重要因素［3］。常见的慢性疼痛包括软组织、腰背疼痛、肌筋膜疼痛、骨性关节炎、神经根性疼痛等。社会心理因素在慢性疼痛过程中起着重要作用［3］。

疼痛的阶梯治疗为:首先使用非选择性NSAID(如对乙酰氨基酚)，如果有胃肠道不适，可改用COX-2类NSAID(如塞来考昔)或非选择性NSAID+PPI(如奥美拉唑)，接着是弱阿片类药物(如曲马多)，再后是强阿片类药物，最后是NSAID+阿片类药物［2］。但临床有时NSAID即使剂量达到最大限度也很难使慢性疼痛很好的得到缓解，反而明显增加不良反应的发生，故对于有消化道病史或对非选择性NSAID耐受的患者建议使用COX-2类NSAID。由于所有NSAID均有心脏、肾脏毒性，故老年人慎用。阿片类药物有呼吸抑制作用、会影响认知功能以及有成瘾性，故长期使用受到限制［4］。

疼痛的作用机制是多方面的，单一药物难以覆盖不同的作用机制。而且由于药效、安全性和耐药性等因素的限制，镇痛药的剂量不能无限的加大。单一的应用一种镇痛药难以达到满意的镇痛效果。因此联合不同作用机制的镇痛药不仅可以有效的镇痛，并且可以减轻单一药物的剂量，从而减少其不良反应的发生［1］。

氨酚曲马多每片含37.5 mg曲马多和325 mg对乙酰氨基酚。对乙酰氨基酚是经典的NSAID药物，一般用于轻、中度疼痛，是一种弱的COX抑制剂，但其有抗痛觉过敏的作用［5］。对乙酰氨基酚一般每4～6 h用一次，每次剂量325～650 mg，每天最大剂量4 g，但有肝脏疾病患者剂量不能大于2 g，否则会出现肝中毒［2］。而曲马多属于弱阿片类中枢性的镇痛药物，作用于阿片类受体以及去甲肾上腺素和血清张力素系统，一般用于中重度的疼痛治疗，呼吸抑制以及成瘾作用较弱。曲马多一般每4～6 h一次，每次50 mg，其镇痛效果与300 mg的氨酚曲马多相似［2］。这两种成分的作用机制和药物代谢动力学是互补的，比例为8.7:1时互补作用最好。其中对乙酰氨基酚作用时间较快，给药20 min后就起效，疼痛缓解快但失效也快，而曲马多给药后50 min才起效，缓慢达到镇痛峰值后作用缓慢减弱，从而氨酚曲马多有起效快，维持久的特点［1］，目前认为是一种理想的复合镇痛药物。

在本次研究中，急性疼痛患者的疼痛在治疗5 d后有明显缓解，最痛VAS评分、平均疼痛VAS评分、就诊时VAS评分均有统计学意义，而主要不良反应发生率为:头晕16例(14.4%)、恶心5例(4.5%)、呕吐9例(8.1%)，均能在停药后自行缓解。2007年中国多中心临床协作组，曾对3325例骨科急性疼痛患者进行氨酚曲马多止痛治疗，观察了用药后8 h的镇痛效果、满意度、不良反应等情况，得出的结论是此药物起效快、药效好、满意度高、安全性好［6］。2008年对100例经历中重度急性疼痛的骨科门急诊和住院患者给予氨酚曲马多治疗，得出氨酚曲马多起效快，显效率高，医患满意度高，安全性好，是骨科急性疼痛临床治疗的理想选择的结论［7］。62例骨科腰椎术后疼痛患者，用氨酚曲马多治疗后，镇痛效果明显，无明显不良反应［8］。国外在急性疼痛的药物研究中，5个牙齿疼痛治疗研究和2个术后疼痛治疗研究中均表明氨酚曲马多较单一使用其中一种成分效果要好，而且联合治疗没有增加毒副反应，仅有恶心、呕吐、头晕，停药后自行缓解［1，9］。在17例人体急性疼痛模型中，氨酚曲马多使疼痛的缓解较单一使用对乙酰氨基酚或曲马多的效果更好，其在镇痛及抗疼觉过敏方面上有协同作用［5］。上述研究结果与本研究结果相近。

慢性疼痛是疼痛治疗中的一大难题。在本次研究中，慢性疼痛的缓解不如急性疼痛缓解的效果显著，治疗前后平均疼痛的VAS评分和就诊时的VAS评分有统计学意义，而治疗前后最痛的VAS评分没有统计学意义，这可能与本实验中例数较少、使用时间较短有关，也可能是氨酚曲马多在慢性疼痛的治疗方面的确不如急性疼痛效果明显。但在国外有一些氨酚曲马多的药物实验，在306名中重度关节炎患者疼痛治疗实验中，氨酚曲马多能使疼痛明显缓解［10］;161例中重度腰疼痛患者中，氨酚曲马多能有效缓解疼痛并且安全性较好［11］。两个国外研究用药天数均为90 d以上，这可能是造成本研究镇痛效果不明显的重要原因之一。

本次研究中，不良反应仅在急性疼痛患者中出现，主要为:头晕 16例(14.4%)、恶心 5例(4.5%)、呕吐 9例(8.1%)。略高于其他研究结果［7］。

本次研究中，骨性关节炎、骨折、扭伤、椎间盘突出症、椎管狭窄、术后疼痛综合征、急性损伤或创伤、肌肉劳损、颈椎病、腰痛、痛风等疼痛中，使用氨酚曲马多进行治疗，急性疼痛的最痛、平均疼痛的VAS治疗前后有明显下降，效果让人满意;慢性疼痛的最痛VAS治疗前后差别无统计学意义，而平均疼痛的VAS有下降，取得一定效果。在急慢性疼痛治疗中，应用氨酚曲马多总体上效果让人满意。

［1］Schug，S.A.Combination analgesia in 2005-a rational approach:focus on paracetamol-tramadol.Clin Rheumatol，2006，25:16-21.

［2］MD，J.M.W.L.Pain Management in the Hospitalized Patient.Medical Clinics of North America，2008，86(4):771-795.

［3］Casey，C.Y，et al.Transition from acute to chronic pain and disability:A model including cognitive，affective，and trauma factors.Pain，2008，29(5):p.279-295.

［4］McCarberg，B.Tramadol extended-release in the management of chronic pain.Ther Clin Risk Manag，2007，3(3):401-10.

［5］Filitz，J，et al.Supra-additive effects of tramadol and acetaminophen in a human pain model.Pain，2008，10(1):p.15-22.

［6］杨庆铭，氨酚曲马多片治疗中重度骨科门急诊急性疼痛的疗效及安全性临床研究.中华关节外科杂志(电子版)，2007(03).

［7］金勋杰，等.氨酚曲马多治疗骨科中重度疼痛的疗效及安全性的研究.中华关节外科杂志(电子版)，2009，3(3):68-69.

［8］翟文勇，张兆川.氨酚曲马多治疗骨科腰椎术后疼痛的临床观察.中国医药指南:学术版，2009，7(21):78-780.

［9］Edwards，J.E.，H.J.McQuay and R.A.Moore，Combination analgesic efficacy:individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain.J Pain Symptom Manage，2002，23(2):121-130.

［10］Emkey，R，et al.Efficacy and safety of tramadol/acetaminophen tablets(Ultracet)as add-on therapy for osteoarthritis pain in subjects receiving a COX-2 nonsteroidal antiinflammatory drug:a multicenter，randomized，double-blind，placebo-controlled trial.J Rheumatol，2004，31(1):150-156.

［11］MD，G.E.R.，et al.，Tramadol/Acetaminophen combination tablets for the treatment of chronic lower back pain:A multicenter，randomized，double-blind，placebo-controlled outpatient study*1.Clinical Therapeutics，2003，23(9):1429-1445.