杨昌国 毛 瑛 党静萍 陈其明 张仁吉 王美娟 张婷婷 胡书孝 王明旭

1. 西安交通大学公共政策与管理学院 陕西西安 710049

本文分别从卫生事业费、卫生机构资产与负债、卫生机构收入与支出三个方面比较分析神木县实施“全民免费医疗”前后的变化，为神木县卫生资源配置提供政策建议。

1 资料与方法

数据来源与分析方法同《神木县卫生资源现状分析》一文。

2 结果

2.1 卫生事业费

分析卫生事业费，不仅绝对量和相对量应该合理[1]，还应考虑卫生事业费相对于物价总指数的相对价值。[2]2009年，神木县卫生事业费为2.338亿元，比2008年增长了2.56倍；人均卫生事业费为556.81元，比2008年增长了2.30倍；卫生事业费占GDP的比例增加到0.52%，增长率为126%。2009年卫生事业费占财政支出比例大幅增加，从2008年的0.27%增加到了14.09%(表1)。卫生事业费的迅速增长，是神木县开展“全民免费医疗”的必要经济基础。无论从卫生事业费的绝对量还是卫生事业费占GDP比重的相对量来看，2009年神木县卫生事业费都有较大增长，为神木县卫生事业发展和满足人民群众的卫生服务需求奠定了坚实的经济基础。

表1 2008—2009年神木县卫生事业费情况

2.2 卫生机构资产构成

从资产构成看，2008年神木县卫生机构固定资产为16 371.9万元，占总资产的63.73%；流动资产9 074.4万元，占总资产的35.32%；对外投资仅4.2万元，占总资产的0.02%。从资产所在机构分布看，县级医院占95.22%，乡镇卫生院占3.78%，妇幼保健院(所、站)仅占1%(表2)。

2.3 卫生机构负债及净资产

2008年神木县卫生机构中县级医院和乡镇卫生院负债额分别为4 469万元和108.7万元，县级医院负债额占所有卫生机构负债额的97.63%，卫生院占2.37%，其余机构无负债。按净资产排序依次为：县级医院(占所有卫生机构净资产的94.70%)、卫生院(4.08%)、卫生监督中心(0.59%)、疾病预防控制中心(0.57%)、妇幼保健站(0.06%)(表3)。

2.4 卫生机构收入

卫生机构收入的主要来源是政府补助和机构本身的业务收入。[3]表4显示，神木县2009年卫生机构的收入比2008年增长29.33%；从各类收入所占比例上来看，2009年业务(事业)收入占绝大部分(77.66%)，其次为财政补助收入(16.08%)，上级财政收入比例最小(6.25%)；财政补助收入、上级补助收入和业务(事业)收入也呈现出增长趋势，但是业务(事业)收入所占比例有所下降。

表2 2008年神木卫生机构资产构成(万元)

表3 2008年神木县卫生机构负债与净资产构成(万元)

表4 2008—2009年神木县卫生机构收入构成(万元)

从2009年神木县12家县级医院收入来看，除其他收入较上年有所减少外，12家县级医院各类型收入均呈现逐年增加趋势。从收入类型上看，2009年医疗收入所占比例最大(47.82%)，其次为药品收入，比例为43.35%，近两年12家县级医院上级补助收入均为0。从变化趋势来看，12家县级医院的药品收入的绝对值呈现上升趋势，但药品收入占总收入的比例则呈现下降趋势(表5)。

表5 神木县12家县级医院2008—2009年收入构成(万元)

2.5 卫生机构支出

2008年卫生机构支出为12 350万元，2009年增至26 644.9万元，增长率为115.74%；财政专项支出增长迅速，从2008年的148.2万元增长至2009年的271万元，增长率为82.86%；业务(事业)支出2008年为12 201.8万元，2009年增至26 373.9元，增长率为116.1%。从各项支出比例看，2009年业务(事业)支出占98.98%，财政专项支出仅为1.02%(表6)。

表6 2008—2009年神木县卫生机构支出构成(万元)

神木县12家县级医院2008年的总支出为8 724.1万元，2009年增加至22 558.3万元，增长率为158.28%。其中，2008和2009年财政专项支出均为0；业务(事业)支出中，医疗支出和药品支出所占比例均有所下降，分别从2008年的25.63%和48.20%降低至2009年的17.45%和39.71%，其他支出增长较快，从26.17%增加至42.84%。总支出中人员支出从2008年的4 506.1万元增加至2009年的9 331万元，增长率为107.07%；人员支出所占比例从51.59%降低至41.36%(表7)。

表7 2008—2009年神木县12家县级医院支出构成(万元)

2.6 卫生机构收支结余

神木县卫生机构收支结余=卫生机构收入-卫生机构支出

卫生机构收支结余率=(卫生机构收入-卫生机构支出)/卫生机构收入*100%

表8可以看出，神木县卫生机构收支结余及其结余率分别减少了46.27%和28.23%。从卫生机构的分类来看，县级医院收支结余在所有卫生机构总结余中所占的比例从99.90%下降到99.84%，变化并不明显。

表8 神木县卫生机构收支结余情况

3 讨论

3.1 卫生事业费迅速增长

2009年神木县卫生事业费比2008年增长了2.56倍，人均卫生事业费增长了2.30倍，卫生事业费的高速增长带来了卫生事业的快速发展。卫生事业费的迅速增长得力于“全民免费医疗”的施行，无论是对医疗机构的投入，还是2009年县政府为“全民免费医疗”买单所支付的1.49亿，都使得2009年的卫生事业费比2008年有了大幅度增长。虽然神木县2009年卫生事业费占GDP的比例仅为0.52%，还达不到公共卫生事业发展支出占GDP的1.50%这一较为合理的比例(1.50%为国际经验，我国这一比例为0.80%[4])，但是雄厚的财政实力是神木县“全民免费医疗”的重要基础。[5]建议政府保持对卫生事业的投入力度，重点向基层卫生机构倾斜，提高医疗服务和卫生保健的质量，保证人人享有基本卫生服务。

3.2 卫生机构资产分布不平衡，县级医院所占比例过大

县级医院负债额占所有卫生机构负债额的97.63%，净资产占所有卫生机构的净资产的94.70%，资产和净资产几乎全部集中于县级医院。乡镇卫生院与其他卫生机构的资产和净资产所占比例很低，反映了卫生资源过度集中于县级医院，不利于县、乡、村三级医疗机构的平衡发展，卫生机构资金流向有悖于以预防为主的原则。[6]这是由于神木县2009年3月开始实行“全民免费医疗”制度以后，政府对县级医院的投入增大，城乡居民涌入县级医院就诊，使乡镇卫生院的医疗职能被弱化，建议完善三级卫生服务网，加强基层卫生服务功能建设。

3.3 卫生机构收支结余降低，乡镇卫生院面临困境

2009年神木县卫生机构总收入的主要构成是医疗收入和药品收入，总收入和总支出比2008年有所增加，但收支结余率有所下降，说明总支出增长速度高于总收入的增长速度。2009年实行的“全民免费医疗”以补偿需方为主，对医疗机构诱导需求、患者的医疗费用控制意识缺少较为有力的控制措施，出现支出增长过快的状况，导致公众求医问诊的需求膨胀，政府报销医疗费用迅速增长，给财政带来巨大压力。[7-9]虽然医院与卫生室的收支结余率相对较为合理，但因为城乡居民拥入县级医院就诊，导致乡镇卫生院医疗业务锐减、医疗职能弱化，最终导致收支结余率过低，抑制了乡镇卫生院的运行和可持续发展，而且医院和乡镇卫生院收支结余率的下降隐藏着医疗机构收不抵支的风险，由此应该建立有效的资源配置机制，合理地引导病人分流，促进和扶持基层卫生事业的健康发展。

[1] 常文虎. 我国卫生事业费的最小规模研究[J]. 中国卫生事业管理, 1996, 12(11): 569-572, 579.

[2] 李银才. 卫生事业费相对价值探讨[J]. 卫生经济研究, 1995(12): 34-35.

[3] 韩雷亚, 罗五金. 贫困县卫生部门医疗机构的收支分析[J]. 中国医院管理, 1996, 16(3): 32-33.

[4] 商霖. 我国医疗卫生支出[J]. 河北企业, 2009 (9): 56-57.

[5] 田齐, 兰增干. 神木“全民免费医疗”追踪[J]. 中国社会保障, 2009 (8): 6-10.

[6] 陈翔, 王小丽. 神木县全民免费医疗的伦理学分析[J]. 中国医学伦理学, 2010, 23(1): 107-108.

[7] 梁琦. 浅论免费医疗中的道德风险——对“神木模式”的思考[J]. 南方论刊, 2010 (3): 34-35.

[8] 王佳音. 神木县实行全民免费医疗保险制度之我见[J]. 新西部(下半月), 2009 (7): 14.

[9] 张占斌, 杨雪冬. 神木医改:“全民免费”的政策输赢[J]. 决策, 2009 (6): 56-58.