冯毕龙,周素军,覃慧敏,王旭飞

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)因一次置管成功率高、并发症少、操作简单安全,并能为病人提供长时间的静脉通路而在临床中得到了广泛使用。目前,对于在何处进行置管操作尚存在不同意见。一些专家建议床旁置入PICC,然后行胸片检查确认导管头端位置[1]。另一些人认为,置管操作应在介入导管室X线辅助下完成,导管头端位置能够立刻得到确认,如果需要也可即时进行调整[2]。因此,床旁置管时头端位于中心静脉部位的到位率是决定在何处置管的关键。如果到位率高,床旁置管就具有很多优势;相反,如果到位率低,则介入导管室X线辅助下置管更具有优势。在国内几乎所有的PICC均由经过培训的静脉治疗护士在床旁置入,迄今尚无到位率的相关报道。本研究的目的是评价床旁置入PICC后导管头端的位置及其位于中心静脉部位的到位率。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2007年5月—2008年5月因各种临床疾病需要床边置入PICC的成人病人,均于置入后即刻行胸部X线检查以确认导管头端位置。所有病人均签署知情同意书,本研究也得到了医院医学伦理委员会的同意。

1.2 方法

1.2.1 置入PICC PICC置入均在无X线透视和超声辅助下由静脉治疗护士于床边完成。这些静脉治疗护士来自于临床各个科室,均已经过专门的PICC培训并考核合格。本研究中使用的导管均为BD公司生产的4F或5F单腔硅胶PICC导管。操作步骤:①选择血管。在病人上臂中段扎止血带,选择穿刺静脉,穿刺点定位。②预测长度,修剪导管。取仰卧位,拟穿刺上肢外展90°,自穿刺点至右侧胸锁关节,再自胸锁关节至同侧第三肋间,两者之和即为大致进管长度,根据预测长度修剪导管。③穿刺静脉。应用PICC管自带的穿刺针穿刺静脉,确认针尖全部进入血管后送入导入套管。④放置导管。左手固定导入鞘,右手持镊子送导管。导管进入第一测量长度前,让病人头部转向穿刺上肢方向并尽量靠近锁骨,继续盲插送管至预测的长度。⑤撤导引钢丝并用盐水冲管,以保证通畅。⑥固定导管及连接输液系统,用无菌敷料掩蔽穿刺点。⑦封管。导管末端连接正压接头,连接抽满肝素盐水的注射器以脉冲式方法正压封管。

1.2.2 PICC头端定位 PICC成功置入后所有病人立即行胸部X线检查以确认导管头端位置。导管头端位置由1名介入放射科主任医师和1名心血管介入主任医师共同判定。上腔静脉(SVC)上缘由右侧支气管角确定,下缘为胸片中心影的右侧缘[3、4]。根据上缘和下缘之间的长度,将 SVC分为上段、中段、下段各1/3部位。如果导管头端位于SVC内,均判定为位于中心静脉部位,并根据在SVC内的具体位置进一步分为上、中、下3个部分。如果导管头端位于SVC以外的其他部位,则均判定为位于非中心部位。

1.2.3 统计学方法 计数资料以频数和百分比表示,计量资料以均数±标准差±s)表示,所有统计分析均由统计软件SPSS13.0完成。

2 结果

共有466例病人于床旁成功置入PICC,7例病人因胸片无法准确判定导管头端位置而排除,其余459例病人入选。病人年龄18岁～74岁(53.7岁±4.96岁),其中男247例(53.8%)。352例病人为化疗需要而置入PICC,24例为长期输液治疗,72例为完全胃肠外营养,11例为使用高渗性脱水剂。459例病人中,246例(53.6%)导管头端位于中心静脉部位,其中SVC上段为152例,中段为60例,下段为34例。213例(46.4%)导管头端位于非中心静脉部位,分别是头臂静脉122例,颈内静脉46例,锁骨下静脉34例,右心房5例,腋静脉 4例,胸廓外静脉1例,贵要静脉1例。导管头端位于非中心静脉部位的病人中,64例曾有送管困难,26例胸片中可见导管弯曲,8例可见导管打折。228例病人经右侧上肢置管,头端位于中心静脉部位者124例,非中心静脉部位为104例。非中心静脉部位的病人中,24例曾有送管困难,14例可见导管弯曲,4例导管打折。230例病人经左侧上肢置管,导管头端位于中心静脉部位者为122例,非中心静脉部位为109例。非中心静脉部位病人中,40例曾有送管困难,12例可见导管弯曲,4例导管打折。1例病人经右侧颈外静脉置入PICC,导管头端位于右心房内。与经右侧上肢置管相比,经左侧置管时头端位于头臂静脉者显著增多,位于SVC下段者显著减少;位于SVC上段和中段以及颈内静脉、锁骨下静脉者差异无统计学意义。头端位于非中心静脉部位时,出现送管困难的病人经左侧置管较经右侧显著增多。见表1。

表1 经左侧或右侧上肢置入PICC时导管头端位置

3 讨论

既往研究表明,PICC头端位于锁骨下静脉、头臂静脉等非中心静脉部位时,可以明显增加感染、血栓形成、导管阻塞以及局部静脉炎的发生率[5-7],因此PICC置入时确保导管头端位于中心静脉部位对减少置管相关并发症的发生具有重要意义。虽然PICC头端位于中心静脉部位的重要性得到了一致的共识,但导管头端在中心静脉的具体位置仍存有争议。美国国家食品和药品管理局声明“导管头端应位于不能移到心脏的部位”。其后几个护理学会认为,中心静脉导管头端必须位于SVC内或临近与右心房连接的部位。1998年,美国静脉通路网络协会推荐:PICC导管头端最合适的部位应为SVC的下1/3部位,临近上腔静脉与右心房的交界处[8]。

在本研究中,只有导管头端位于SVC内才认定为中心静脉部位,此时头端的到位率为53.6%。导管位于SVC内时头端多与血管壁相平行,同时SVC内较大的血流可确保输注的药物尤其是刺激性化疗药物迅速被稀释,从而可减少内皮损伤、血栓形成及血栓性静脉炎的发生[9]。国外文献报道,成人病人床旁置入PICC时头端位于中心静脉部位的到位率为44%～99%[2,7,9],由于不同文献中中心静脉的定义不同,到位率相差较大[2]。本研究中头端位于非中心静脉的部位主要为头臂静脉,占所有病人的26.6%,尤以经左侧置管时多见。由于左侧头臂静脉较长,置管时导管分别要跨过颈内静脉与头臂静脉以及头臂静脉与SVC之间两个大于90°的角度,更易出现导管打折及送管困难,因此应尽可能经右侧置管。同时考虑到头臂静脉为导管进入SVC的必经之路,胸片中导管无打折和弯曲现象,预测长度过短也是导管头端位于头臂静脉的原因,准确预测导管长度对确保PICC头端位于SVC具有重要的意义。PICC头端进入异位血管的部位绝大多数为颈内静脉,发生率为10.0%,与经左侧或右侧置管途径无关,而头端位于锁骨下静脉、腋静脉则与送管困难、导管弯曲打折有关。此时,床旁置管往往需要多次调整和多次胸片检查,X线辅助下置管更有优势,送管困难及导管弯曲、打折或进入异位血管可以立刻得到确认,并即时得到调整。

4 小结

床旁PICC置管时导管头端位于非中心静脉部位的发生率较高,其主要原因与导管进入异位血管、送管困难、导管弯曲及打折有关,预测长度过短也可能为其原因之一。因此,对PICC头端位置有特定要求,以及长时间置管的病人,我们建议应在X线辅助下置管,同时考虑到导管可能的移动[10],导管头端至少应位于SVC的中下段。

[1]Keckler SJ,Spilde T L,Ho B,et al.Chest radiog raph after central line placement under fluoroscopy:Utility or futility[J].J Pediatr Surg,2008,43(5):854 -856.

[2]Fricke BL,Racadio JM,Duckworth T,et al.Placement of peripherally inserted central catheters without fluoroscopy in children:Initial catheter tip position[J].Radiology,2005,234(3):887- 892.

[3]Rutherfo rd JS,Merry AF,Occleshaw CJ.Depth of central venous catheterization:An audit of practice in a cardiac surgical unit[J].Anaesth Intensive Care,1994,22(3):267-271.

[4]Aslamy Z,Dewald CL,Heffner JE.MRI of central venous anatomy:Implications for central venous catheter insertion[J].Chest,1998,114(3):820 -826.

[5]Racadio JM,Doellman DA,Johnson ND,et al.Pediatric peripherally inserted central catheters:Complication rates related to catheter tip location[J].Pediatrics,2001,107(2):E28.

[6]Kearns PJ,Coleman S,Wehner JH.Complications of long armcatheters:A randomized trial of central vsperipheral tip location[J].J Parenter Enteral Nutr,1996,20(1):20-24.

[7]Frey AM.Pediatric peripherally inserted central catheter program report:A summary of 4 536 catheter day s[J].J Intraven Nurs,1995,18(6):280-291.

[8]Anonymous.Tip of peripherally inserted central catheters:A position statement of the National Association of Vascular Access Networks[J].J Vasc Access Devices Summer,1998,3(5):8 -10.

[9]James L,Bledsoe L,Hadaway LC.A retrospective look at tip location and complications of peripherally inserted central catheter lines[J].J Intraven Nurs,1993,16(2):104 -109.

[10]Connolly B,Amaral J,Walsh S,et al.Influence of arm movement on central tip location of peripherally inserted central catheters(PICCs)[J].Pediatr Radiol,2006,36(8):845-850.