胡 鑫,王玲娜,刘玉玲

随着老年人口的增长、医疗条件的改善和血液净化技术的不断发展,接受维持性血液净化治疗的老年病人日益增多,老年病人的透析疗效和心血管并发症的发生率成为被关注的重点。有报道,在维持性血液透析治疗中心血管并发症引起的病死率比一般人群高出10倍～20倍[1]。回顾2年内接受血液净化治疗的老年病人20例522次治疗,对其疗效及心血管并发症发生情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院透析室2年内接受血液净化治疗病人20例,均为男性,年龄56岁～90岁,平均85.2岁,≥75岁和<75岁老年病人各10例。治疗时间1周至10年。原发病:急性肾衰竭8例,慢性肾衰竭10例,糖尿病肾病2例。治疗前血肌酐630.7 μ mol/L ±215.2 μ mol/L、尿素氮 28.12 mmol/L ±7.95 mmol/L、血钾 4.1 mmol/L～ 7.2 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 采用动静脉内瘘者6例、股静脉插管7例、颈内静脉插管7例。应用瑞典金宝公司Prisma血液净化系统进行床旁连续性血液净化治疗,应用德国费森尤斯公司4008S透析机进行透析和透析滤过治疗。采用碳酸氢盐透析,透析用水为反渗水,血流量120 mL/min～290 mL/min,透析液流量500 mL/min,置换液流量500 mL/min,肝素首次剂量0.3 mg/kg～0.5 mg/kg,每小时追加 7.5 mg。每周透析3次,每次 4.0 h～4.5 h。

1.2.2 统计学方法 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 年龄≥75岁与<75岁老年病人血液净化治疗中心血管并发症发生率比较(见表1)

表1 年龄≥75岁与<75岁老年病人血液净化治疗中心血管并发症发生率比较 例次(%)

2.2 治疗与转归 低血压者立即减少或停止超滤,静脉输注生理盐水100 mL或人血白蛋白 10 g,处理后5 min～15 min血压恢复正常,有2例次低血压半小时未恢复到正常水平,提前结束治疗。高血压者口服硝苯地平10 mg,半小时后血压降至透析治疗前水平。本组发生心律失常28例次,其中室性期前收缩8例次、房性期前收缩6例次、心房颤动 5例次、房室传导阻滞 2例次、窦性心动过缓3例次、窦性心动过速4例次。心绞痛者给予吸氧、减少血流量、含服硝酸甘油后缓解。本组发生心脏停搏1例,立即进行心肺复苏,抢救成功。

3 心血管并发症的观察与护理

3.1 低血压 低血压是透析中最常见的严重急性并发症,是指血液净化治疗时收缩压降低20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或降至100 mmHg以下,伴有或不伴有低血压症状[2]。有文献报道,高龄是导致透析中低血压的独立危险因素,老年病人低血压的发生率25%～50%[3]。另外,进食、透析液钠浓度过低或过高,超滤速度过快、血容量不足或长期使用降压药也可导致低血压的发生[4]。在血液净化治疗中护士要密切观察病人的病情变化,重视病人主诉,如全身乏力、恶心、呕吐,特别是进食后应15 min测量1次血压。

3.2 高血压 有文献报道,尿毒症病人的肾性高血压发生率约为83%,需要服用降压药控制血压[5]。在对病人进行健康教育的同时要强调低盐饮食的重要性,透析室医护人员要每周评估病人的干体重。

3.3 心律失常 血液净化治疗过程中全程给予心电监护,上机半小时后给予持续低流量吸氧,心电示波出现偶发的室性期前收缩、房性期前收缩及时报告透析室主管医生。

3.4 心绞痛 血液净化治疗过程中发生心绞痛的病人多数患有冠心病,与低氧血症及血流动力学改变加重心肌缺血、缺氧有关,严重者可出现急性心肌梗死[5]。治疗过程中要严密观察病情变化,特别要警惕不典型心绞痛。

3.5 心力衰竭 高龄原发高血压、严重水钠潴留病人出现心力衰竭的几率要高于年轻人[6]。心脏停搏是最为严重的心血管并发症,本组发生率为0.4%,经积极抢救,复苏成功。

4 讨论

高龄老人血液净化治疗的疗效是肯定的,由于老年病人尤其是高龄病人本身脏器功能已衰退,加上老年病人合并症多,导致老年病人随着年龄的增加在血液净化治疗过程中心血管并发症的发生率有所增加。心血管并发症是慢性肾脏病病人最主要的死亡原因,其引起的病死率比一般人群高出5倍～10倍。而在接受维持性血液透析治疗病人中心血管并发症引起的病死率高出10倍～20倍[1]。而血液净化治疗病人中存在一些特异性和非特异性的心脏、血管的结构及功能的改变,如左心室肥厚、心脏和心外动脉的粥样硬化、贫血、钙磷代谢异常、心血管钙化,致使病人心血管并发症的发生率明显增高。考虑与高龄病人心血管功能稳定性差有关[7]。注意观察、积极防治血液净化治疗期间的心血管并发症,治疗原发病,加强营养能量的供给及干体重的评估,对提高老年病人血液净化治疗的质量、延长生存期有重要作用。

[1]Foley RN.Should hemoglokin be normalized in uremic patients[J].Clin Nephrol,2002,58(suppll):58-61.

[2]傅鹏,袁伟杰.尿毒症血液透析病人的自我维护[M].上海:第二军医大学出版社,2001:104.

[3]蔡广研,陈香美,廖洪军,等.透析低血压的相关因素[J].军医进修学院学报,1999,20(3):201.

[4]张淑新.血液透析时发生低血压的原因及预防措施[J].家庭护士,2008,6(6C):1647.

[5]Passlick DJ,Baldamus C,Ries W,et al.Changes in blood volume and blood pressure:An indicator for symptomatic hypotension?[J].J Am Soc Nephrol,1999,1507:298.

[6]于文慧.老年维持性血透病人的临床特点及管理[J].透析与人工器官,2004,9(15):23-24.

[7]Neves PL.Chronic haemodialy sis elderly patients[J].Neparol Doal T ransplant,1999,10(suppl 6):69.