刘 玲,宁 宁,叶志宏,谷 波

自1991年Clayman等[1]介绍后腹腔镜下行肾切除术以来,由于其创伤小、术中出血少、术后恢复快及并发症少等优点,腹腔镜手术在泌尿外科的应用越来越广泛。但腹腔镜手术需用二氧化碳制造气腹,而气腹可导致肾灌流量减少,肾功能降低[2],进而对排尿功能有一定影响[3]。留置尿管早期拔管者可发生尿潴留现象[4]。但术后病人大部分感觉尿管的刺激所带来的不适比伤口疼痛更为严重,并且尿管留置时间越长则发生尿路感染的机会越大[5]。并且与留置尿管相关的感染和其他并发症会增加病人的住院费用、不适感甚至病死率[6,7]。目前后腹腔镜术后留置尿管的时间尚无定论,主要在1 d～5 d,但达成的共识是尽量缩短留置尿管时间[4,8,9]。为了进一步探讨后腹腔镜术后拔除尿管的最佳时间,自 2008年10月—2009年2月对泌尿外科后腹腔镜手术的260例病人进行了对照观察。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准和排除标准 纳入标准:①因泌尿外科疾病需进行后腹腔镜手术的病人,如肾上腺疾病包括肾上腺嗜铬细胞瘤、柯兴氏综合征、原发性醛固酮增多症及肾脏疾病(肾肿瘤、肾结核、肾积水、肾囊肿等);②年龄15岁～50岁;③采用全身麻醉下进行后腹腔镜微创手术;④术前尿常规检查尿白细胞阴性。排除标准:①术前有排尿障碍;②术后需留置输尿管支架管;③术前有泌尿系统感染;④伴有其他严重全身性疾病;⑤术后需要记录24 h尿量;⑥术后病情变化不能早期拔除尿管。

1.1.2 一般资料 符合纳入标准的病人260例,其中肾上腺疾病53例,肾脏疾病 207例,年龄15岁～50岁。治疗组136例,其中男92例,女44例,年龄15岁～50岁(36.51岁±7.53岁),肾上腺疾病30例,肾脏疾病106例,麻醉时间1.81 h±0.36 h,手术时间1.39 h±0.36 h。对照组 124例,其中男82例,女42例,年龄16岁～49岁(37.21岁±7.17岁),肾上腺疾病23例,肾脏疾病101例,麻醉时间1.44 h±0.35 h,手术时间1.94 h±0.36 h。两组一般资料比较具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分组及拔除尿管时间 抽样方法为方便抽样,根据纳入和排除标准确定研究对象,在征得研究对象知情同意后进行研究;研究方法为半随机对照,根据研究对象住院号奇偶数进行分组,奇数进入治疗组,偶数进入对照组,两组研究对象均在麻醉起效后10 min手术前由经过专门培训的人员安置16号Foley双腔硅胶导尿管,使用封闭式一次性贮尿袋。治疗组术后1 d(24 h)拔除导尿管,对照组术后2 d～3 d(48 h～72 h)拔除导尿管。拔除导尿管时留取小便行尿常规检查;观察病人拔除导尿管后是否可自行排尿,能顺利自行排尿及诱导情况下自行排尿而且无尿潴留现象者均为自行排尿成功;凡是拔除导尿管后2 h～4 h病人有小便感,叩膀胱充盈,经各种物理方法诱导,仍不能自解小便,须重新保留导尿管者为自行排尿困难即自行排尿失败[10]。根据吴阶平主编的《泌尿外科学》和吕探云主编的《健康评估》以及华西医院实验室的尿常规标准,尿常规检查白细胞>5/HP为尿白细胞阳性,示有泌尿系感染。

1.2.2 偏倚的控制 采用半随机方法分组,增强两组基线的可比性,最大限度地减少选择性偏倚;对检验人员采用盲法,减少测量性偏倚,最大限度地排除混杂因素的干扰。

1.2.3 统计学方法 计量资料符合正态分布者采用均数±标准差±s)描述集中和离散趋势,采用t检验进行统计推断;不符合正态分布者采用中位数和四分位间距描述集中和离散趋势,采用秩和检验进行统计推断。分类资料采用卡方检验,检验水准α=0.05。

2 结果(见表1)

表1 两组病人自行排尿成功和尿白细胞阳性情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 后腹腔镜术后保留尿管的必要性 因腹腔镜手术对排尿功能有一定的影响,术后可发生尿潴留;术后需绝对卧床,密切监测尿量、记录出入量等;另外,术后早期由于伤口疼痛、输液、引流、体力未恢复、不习惯床上解便等可能影响自行排尿而导致尿潴溜,留置尿管可以帮助病人度过这段时期。

3.2 尿管留置与尿路感染

3.2.1 尿路感染增加了病人的经济负担 导尿管目前在临床上应用广泛,但使用不当会导致感染性并发症,进而导致病人住院时间的延长和住院费用的增加[11,12]。尿路感染是院内感染最常见的原因之一,据美国疾病预防控制中心(CDC)的一项统计显示,住院病人发生的医院感染中尿路感染占42%,居医院感染的首位,而80%的尿路感染与导尿管的使用有关[12- 15]。

3.2.2 留置尿管导致尿路感染的危险因素分析 导尿操作本身是一种侵入性治疗,不仅可造成尿道、膀胱黏膜损伤,也为细菌的逆行感染打开了门户[16];留置导尿管本身作为异物就可导致尿道黏膜及膀胱黏膜产生刺激性炎症[17],导尿管还可减弱中性白细胞的抗菌功能[18];病人的性别也是尿路感染发生的一个危险因素[9];引流袋细菌定植、引流管与导尿管连接不够紧密可导致细菌逆行引起尿路感染[12,19,20]。导管留置时间的延长是最重要的尿路感染危险因素[14,21- 23]。3.2.3 尿路感染与尿管留置时间的关系 留置尿管时间越长,感染率越高。李秀芝等发现,短期内导尿病人尿路感染的发生率随着留置导尿时间的延长每天以8%～10%的速度递增,长期导尿病人几乎100%发生菌尿[21]。钟秀玲[22]调查 61例留置导尿病人,结果显示导尿管自留置 1 d、2 d、14 d时感染率分别为1%、5%、100%。King等[24]等研究显示,留置尿管少于 7 d的病人尿路感染发生率为10%～40%,而长期留置尿管者(大于28 d)尿路感染发生率高达100%。本研究中24 h内拔除尿管,尿路感染发生率为0,而48 h～72 h拔除尿管者尿路感染发生率为3.23%,差异有统计学意义(P<0.05),与国内外研究结果一致。

3.3 后腹腔镜术后早期拔除尿管的可行性分析 全身麻醉后排尿反射受抑制[25],膀胱壁逼尿肌收缩力恢复较慢。据文献报道,手术麻醉后痛觉、感知觉的恢复一般是在用药后3 h～5 h,并且膀胱功能也开始恢复[26]。因此,术后1 d麻醉对病人的影响已基本上消失。同时腹腔镜手术属微创手术,创伤小,病人术后恢复快。因此,术后1 d病人可在床旁或如厕自解小便,本研究中治疗组排尿成功率为98.53%,对照组排尿成功率为99.19%,差异无统计学意义(P>0.05)。说明术后早期拔除尿管导致尿潴留可能性小,与钟小蓉[27]的研究结果一致。但治疗组尿路感染发生率较对照组低,说明术后24 h内是后腹腔镜术后留置尿管拔除的适宜时间。

4 小结

缩短尿管留置时间是预防导尿管相关尿路感染的最重要的预防措施[28,29]。尽早拔除尿管,不但切断了引起泌尿系感染的传播途径,减少发生感染的机会,同时也解除尿管对病人造成的不适与痛苦,增加了病人的舒适度,利于病人早期活动,减少并发症的发生,缩短住院时间,降低医疗费用。

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