仇晓霞，郭 艳，钟卫菲，邵 洁，卢慧娟

(1.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127;2.上海市癌症康复俱乐部，上海 200135)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，占恶性肿瘤的7%～10%，居女性恶性肿瘤发病率的首位，成为严重威胁女性健康和生命的重大疾病[1]。其诊断治疗、可能复发转移的威胁、形体美破坏较大等众多因素，都使患者及家属面临挑战。适应不良的患者会出现生存质量下降，出现焦虑、恐惧等负面情绪，在一定程度上影响了她们的婚姻生活。本课题旨在探讨乳腺癌根治术后患者的婚姻质量，以提出相应的干预措施。

1 对象与方法

1.1 对象 选取 2006年 12月—2009年 9月上海市癌症康复学校的 380例乳腺癌根治术后的学员及本院门诊和住院乳腺癌根治术患者 120例，纳入和排除标准:入选者均已婚，年龄在60岁以下，Karnofsky评分≥50分，配偶健在;熟知诊断和病情;精神、记忆能力正常;有完整的语言表达能力;自愿参与配合本次研究。另外，伴有其他严重急慢性疾患及有精神疾患或意识不清者予以排除。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 调查问卷分为2部分:自编调查问卷，包括一般人口学状况，疾病治疗状况及对疾病的适应状态。Olson婚姻质量问卷[2]:该问卷是一个能从多维角度较准确判别某婚姻是否幸福及了解婚姻幸福原因的测评工具。条目内部一致性平均相关系数为0.74，重测信度为0.87。其判别婚姻满意与不满意的准确性(判别效度)为 85%～90%。包含 124个条目，分为 12个因子。12个因子可根据研究需要选用某一个或几个因子。量表每个条目均采用5级评分制:①确实是这样;②可能是这样;③不同意也不反对;④可能不是这样;⑤确实不是这样。总分为所有因子得分之和，得分越高则提示婚姻质量越高。此问卷曾在 1 428例中国已婚妇女中进行调查，结果显示在婚姻满意度、夫妻交流、性生活等因子得分与美国妇女的常模相似[3]。根据此问卷在中国的使用情况，本研究选取婚姻满意度，夫妻交流，性生活 3个因子，并以中国妇女在此3个因子得分为常模判断研究对象的婚姻质量。

1.2.2 调查方法 调查者2名，经统一培训，测试前由调查者统一指导语，对患者及配偶进行调查，并严格保密。文化程度低者由调查者以中性、无暗示和偏向的方式逐项念给受试者理解后自行答之。答卷检查合格后当场收回。

1.3 统计学分析 原始数据采用SPSS 15.0进行录入及统计分析，采用一般描述性分析、t检验、Spearman相关回归检验等统计分析方法。

2 结果

2.1 一般资料 调查共发放问卷 500份，回收500份，回收率100%。患者一般资料，见表1。

表1 患者一般资料 (n=500)

2.2 疾病治疗及适应情况 见表2。

2.3 乳腺癌根治术患者各因子得分与常模比较 见表3。

2.4 得分低于3分高发频率发生频率 ＞50%项目排序 见表4。

表2 疾病治疗及适应情况 (n=500)

表3 乳腺癌根治术患者各因子得分与常模的比较 (±s)

表3 乳腺癌根治术患者各因子得分与常模的比较 (±s)

因 子 常模 患者 t值 P值婚姻满意度 37.04±7.03 34.75±8.26-6.21＜0.01夫妻交流 34.10±6.94 32.92±3.72-7.06＜0.01性生活 37.60±6.90 34.57±7.44-9.12＜0.01

2.5 乳腺癌根治术患者婚姻质量的影响因素 为观察乳腺根治术癌患者婚姻质量的影响因素，本研究以婚姻质量总分为因变量，以患者的年龄、教育程度、家庭收入、婚姻状况、医疗费用来源、疾病适应情况、病程、锻炼情况为自变量进行Spearman相关回归检验，见表5。

表4 得分低于 3分高发频率发生频率 ＞50%项目排序

表5 乳腺癌根治术患者婚姻质量的影响因素

3 讨论

3.1 乳腺癌根治术后婚姻质量现状 通过对500例乳腺癌根治术婚姻质量现状的调查，发现乳腺癌根治术后患者婚姻状况不容乐观。婚姻满意度、夫妻交流、性生活3项因子得分均低于常模水平，且差异有统计学意义。说乳腺癌根治术后患者婚姻质量较一般人群差，这与通过深入访谈的质性研究结果一致[4]。

3.1.1 婚姻满意度降低 高质量的婚姻不仅在客观上表现出夫妻之间融洽的关系，而且夫妻双方在主观上对配偶及双方关系也表示满意[5]。乳腺癌根治术患者在婚姻关系的多个方面的满意度低(P＜0.05)，从得分低于3分的高发频率项目中可以看出，92.6%患者期望她们的丈夫更愿意与她们分享自己的感受;54.6%的患者觉得婚姻关系中缺少某些东西;51.6%的患者不满意夫妻间表达感情的方式;71.4%对配偶显得不愉快和孤僻感到担心。研究表明，乳腺癌根治术后患者在恢复正常生活时更容易将注意力集中在配偶对她们的反应上，在疾病恢复期希望配偶更多地关注自己，担心因为乳腺切除影响配偶对自己的感情，对夫妻关系更敏感，对丈夫的期望值增加。若这种期望被忽视，则易产生负面情绪而影响婚姻关系的和谐和满意度。与此同时，妻子患病及乳房的切除对配偶亦是个不良刺激，加之而在乳腺癌患者的病程中，配偶往往是最主要和直接的照料者，家庭负担的增加、减少工作量和社交活动来维持妻子的治疗护理、治疗的经济花费等种种因素使配偶易出现焦虑、抑郁和活力下降，情绪角色也随妻子的身体状态而转变。往往亦会有情绪或心理上的变化，加重妻子对婚姻的不满。

3.1.2 夫妻交流状态不满意 调查显示，82.4%的患者因为担心配偶发脾气，所以不总是把心里的一些烦恼告诉他;60.8%的患者不满意夫妻间的交流，觉得配偶不理解自己。53.2%的患者不满意夫妻之间相互谈话的方式。夫妻互敬互爱，和睦相处、经常沟通交流，在很大程度上影响彼此的文化精神生活，是精神生活满意感的一剂“良药”[6]。而乳腺癌根治术后患者家庭、社会功能受到缺损，出现了诸多问题:家庭收入减少，支出增加;夫妻双方心理负担加重;性生活不和谐，难以满足对方;社交范围受限;个人形象改变，对配偶的性吸引力下降等，这些问题使其比正常的婚姻存在更多的危机，丧失了维持较高婚姻质量所必须的条件，夫妻交流变得困难。

3.1.3 性生活质量降低 调查显示，乳腺癌根治术患者的性生活质量低于一般人群，且有 3条项目进入排序。85.2%的患者担心配偶可能在性方面对自己不感兴趣;62.4%很在意配偶的性兴趣与自己不一致;58.6%的患者担心配偶会有寻求婚外性关系的想法。乳腺癌患者手术后，由于肢体活动受限、体力不支、形象改变产生自卑心理等而使性欲下降，但除了身体上的原因外，本研究也显示女性对性感和身体形象的认知及态度将影响她们对自我的感觉和与异性的亲密关系。乳房是性器官，很多女性担心失去乳房会影响形体、影响性生活质量，担心其对丈夫失去吸引力而导致性生活主动性差。错误观念也是导致乳腺癌根治术患者的性生活质量下降的一个重要因素，袁永熙等[7]在对 1 974例上海乳腺癌康复俱乐部会员的调查中也发现，乳腺癌患者患病前有正常性生活者，出院后 93%没有恢复，40%患者完全中止性生活，80%以上的患者是担心性生活会加速乳腺癌的复发。

3.2 影响乳腺癌婚姻质量的相关因素 本研究结果提示，在一般资料中，影响患者婚姻生活质量的因素包括患者的年龄、教育程度、医疗费用来源、家庭收入，在疾病治疗情况及适应中，病程、疾病而导致的情绪反应及规律有意识的体育锻炼对患者的婚姻质量有影响。低年龄组的乳腺癌根治术患者的婚姻质量低于高年龄组。由于中青年在社会中承担着家庭和事业上的多种角色，疾病、治疗、生活和工作的压力势必会影响患者的情绪和夫妻情感的交流，从而使婚姻质量受到影响。而中老年人更关注生命的延续，对于躯体形象和社会角色方面的要求减低，从而缓解了疾病对身心的负性情绪[8]。文化程度和婚姻质量呈正相关，接受过高等教育的乳腺癌根治术患者其婚姻质量较文化程度较低的患者高。说明教育程度影响人们对信息的获取和理解，受教育水平低者更易存在信息和知识缺乏。乳腺癌根治术患者的婚姻质量随着收入的增多而提高，享受公费医疗和医保的患者其婚姻质量高于合作医疗和自费的患者。说明幸福的婚姻需要经济做保障，疾病治疗带来的沉重经济负担使婚姻质量受到影响。在疾病治疗情况及适应中，病程大于 1年的患者的婚姻质量大于病程小于 6个月和 6个月 ～1年的患者，可能与患者 1年内手术及放化疗等治疗措施导致躯体功能、生理、心理等功能受影响而总体生活质量下降所致。乳腺癌根治术对患者的心理冲击很大，患者在接受乳房切除术和化疗后，乳房的残缺、形体的改变及脱发可明显影响其身体形象和社会意识，女性第二性征的丧失加重了患者的心理负担，使女性自尊心受损，容易出现情感功能方面的紊乱，产生精神抑郁、焦虑、恐惧，严重影响患者的生活质量[9]。本研究也表明，情绪平静、能够正确面对疾病的患者在婚姻质量总分高于患病后有焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪的患者(P＜0.01)。运动被公认是提高许多慢性疾病患者生活质量的主要干预方式之一，运动对躯体健康、心理健康和情绪健康均有益处，全身性的有氧运动作为一种减轻乳腺癌患者躯体和心理社会症状的治疗性干预措施已被广泛应用[10]。本研究表明，乳腺癌根治术后坚持每天或每 2～3天1次有规律锻炼的患者婚姻质量高于每周锻炼 1次或从不锻炼的患者，再次证明运动对改善和提高乳腺癌患者生活质量的重要性。

4 建议

4.1 关注和重视乳腺癌根治术患者的婚姻状况 随着医学模式的转变，患者的生活质量已成为评价临床疗效的重要方法，而婚姻质量是影响人类心身健康与生活质量的一个重要因素。医护人员应把乳腺癌患者及其配偶作为家庭的人、社会的人来看待，将手术后出现的家庭、婚姻情感等问题纳入社会问题，引起关注和重视。乳房是女性气质的象征，属于女性的重要第二性征或女性美的必备条件。乳腺癌根治术全部切除这一体现女性特征的器官，这在生理和心理方面给他们带来创伤，研究表明，乳腺癌根治术患者均存在着不同程度的心理障碍，她们担心因乳房切除而失去女性的特征美，失去了对丈夫的性吸引力，同时正常的性生活必须有躯体各系统和社会心理的配合，而乳腺癌根治术患者在性功能的躯体及社会心理两方面均受影响，导致夫妻感情不和，婚姻不稳定[11，12]。婚姻质量评分随着手术范围的缩小有上升的趋势，乳腺癌保乳手术患者的婚姻质量明显优于根治术患者[13]。保乳手术使患者有作为完整女性的感觉和骄傲，对患者的心理产生极大的支持作用，进一步提示了保乳手术在具有同样的治疗肿瘤效果的同时还更符合现代医学模式发展的需要。建议外科医师在权衡手术方案时，充分考虑到对患者婚姻生活质量的持久影响。

4.2 提供深层次护理，深化护理内涵 乳腺癌是一种身心疾病，社会、心理因素不但能扩大和加重她们的各种躯体症状，还明确地影响到了治疗效果。建议在对乳腺癌根治术患者进行康复护理时，不能只注重如何促进生理功能的恢复，还要考虑到心理、社会因素与疾病之间的相互作用。了解不同文化价值是提供有效的个性化护理服务以满足家庭和患者愿望的关键[7]。护士有必要学习和认识乳腺癌患者根治术后的心理和社会影响因素，从而提供有针对性的护理照顾，结合我国文化特点开展健康教育，尤其不要避讳婚姻情感、性生活等这类隐私而敏感的问题。研究表明，肿瘤患者的性功能障碍，主要是由于认知因素，尤其在我国由于传统的文化禁忌，患者对这些问题讳莫如深，医务人员也难于启齿，而心理社会性因素也是引起性功能障碍的原因[14-16]。因此，针对患者错误认知的心理治疗(包括教育、宣传、指导及家庭干预)显得非常有必要。在患者性功能康复的治疗中，纠正患者及其配偶对性生活的错误认知，建立正确的性观念，应该成为最重要的内容之一。同时，护士应尽可能与乳腺癌患者建立相互信赖的关系，使她们愿意表露出藏在内心深处的情感，并对她们提供情感方面的援助。鼓励患者加强与配偶的沟通，把自己的想法与困难勇敢地表达出来，指导患者学会多种方法增加夫妻间情感的互动和交流，从而改善婚姻质量，提高婚姻满意度。

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