施 娟，查孝英

(1.上海光星康复医院隶属于上海阳光康复中心，上海 201619;2.上海长航医院，上海 200122)

人工全膝关节表面置换术(TKA)是一种治疗膝关节疾病的新技术。骨性关节炎和类风湿性关节炎是膝关节最常见的关节炎，在关节炎晚期，患者出现严重疼痛、关节畸形和活动障碍，需要进行TKA治疗。手术能非常有效地解除膝关节疼痛和改善关节功能，极大地提高患者的生活质量。TKA首先切除机体已经无法自行修复的关节面，用人工关节替代已损坏的关节，矫正肢体力线，消除膝关节疼痛，维持关节稳定性，恢复膝关节功能。但是TKA手术创面大、渗血多、止血困难等原因导致该手术术后出血量较多，速度也较快。术后出血量的多少和出血速度的快慢将直接影响到患者术后生命体征，同时间接影响患者术后的康复速度。压迫法是临床最常见的一种止血方法，冰敷在骨科急性创伤和术后也被普遍运用。压迫法可与冰敷协调减少血流和水肿的形成[1]。为了寻求TKA术后早期减少出血量的有效方法，我们对上海长航医院骨关节科50例单侧初次TKA患者术后运用改良冰敷压迫法，止血效果明显，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 随机抽取 2006年 6月—2007年 12月在上海长航医院骨关节科行单侧初次TKA患者100例，手术采用膝正中切口，内侧髌旁入路。两组患者的手术均由同一组手术医师完成。两组患者术前完善各项相关检查且出、凝血时间和血小板计数均在正常范围。有明显心、肺、肝、肾功能不全、脑血管疾病、血液系统疾病的患者不纳入本次研究。按随机数字表法分为改良冰敷压迫组(试验组)与对照组。试验组患者 50例，男 14例，女 36例;年龄 55～81岁，平均年龄 67.7岁;其中骨关节炎患者 47例，类风湿性关节炎患者 3例。对照组患者 50例，男 7例，女 43例;年龄 52～82岁，平均年龄 68.7岁;其中骨关节炎患者 48例，类风湿性关节炎患者 2例。

1.2 方法

1.2.1 试验组 手术结束缝合皮肤后，先用美敷贴手术切口后用大棉垫加压包扎，再用单层弹力绷带自脚底至大腿近端包裹患肢，接着将套好布袋的冰袋(上海创始实业有限公司产品 50 cm×20 cm)置于膝关节前面并围成一圈，然后再用单层弹力绷带自膝关节下方10 cm处至膝关节上方10 cm包裹患肢，起到冰敷和压迫的作用。冰袋每 3小时更换 1次，连续运用 6 h。操作注意点 ①冰袋平整置于膝关节前面并围成一圈，腘窝避免受到压迫。②冰袋每 3小时更换 1次，如果融化立即更换。③使用中每小时测量膝关节周围温度(范围0～50℃)。④冰袋不可直接接触患者皮肤，使用冰袋时需用布袋包裹。⑤冰敷时要注意严密观察皮肤温度、感觉、颜色和末稍血运，仔细听取患者的主诉。防止局部冻伤、神经麻痹等。

1.2.2 对照组 手术结束缝合皮肤后只用美敷贴手术切口、大棉垫加压包扎并用单层弹力绷带自脚底至大腿近端包裹患肢，不使用冰袋。

1.3 评价方法 两组患者关节切口内置管引流，引流管接自体血回输系统(美国Stryker公司CBC.ConstaralⅡ型血液回输系统)。设置负压 0档进行低位自然引流。由受过专职培训的护士负责进行引流量(出血量)的观察和记录，手术结束即开始记录引流血量。

2 结果

两组患者TKA后1～6 h的平均出血量 见表1。

表1 两组患者TKA后1～6 h的平均出血量 (mL)

3 讨论

3.1 TKA后出血原因分析 TKA后出血主要来源于患侧肢体的髓腔和截骨面的微动脉、微静脉及毛细血管。它的特点是渗血面广泛，电凝及结扎等方法难以止血。术后放置引流管可以将关节腔内的积血及时引流出体外，减轻关节肿胀和不适。但是由于引流管的放置使关节腔内压力下降、血肿填塞作用消失，导致伤口出血量增加。术后出血量的多少和出血速度的快慢将直接影响到患者术后生命体征，同时也间接影响患者术后的康复速度。

3.2 TKA后早期引流血量的变化呈现一定规律性 术后伤口引流血量的90%以上是在术后8 h内引出，其中术后4 h内为伤口引流血量的高峰期[3]。所以术后 4 h内是对伤口引流量进行监测与护理的关键期。本次研究中试验组术后 6 h内平均出血量(624.8±291.0)mL，对照组术后6 h内平均出血量(765.3±102.5)mL，两组间进行比较t=3.267，P＜0.01，两组差异有统计学意义。改良冰敷压迫法能有效减少TKA后的早期出血。试验组患者完全能够耐受持续 6 h的冰敷，没有出现因冰敷而引起的不适(如发紫、麻木、冻伤等)。

3.3 改良冰敷压迫法对减少 TKA后早期出血有显著效果，压迫法虽可以减少出血，但是作用有限。冰敷能使皮肤、皮下和肌肉组织的温度下降，皮肤表面温度在应用冰袋20min后可降低 13℃[4]。冰敷可通过刺激皮肤冷感受器使局部血管收缩，血流速度减慢，有助于减少术后出血。冰敷还能使毛细血管渗透性降低，组织液外渗减少，从而减轻组织肿胀。两种方法协调使用可减少血流和水肿的形成[1]。对减少TKA后并发症的发生促进患者早日康复，具有积极的推动作用。

[1]张俊，邵俊杰，蒋垚，等.人工全膝关节置换术后持续性冷冻压迫法疗效分析[J].国际骨科学杂志，2007，28(4):264-267.

[2]郭巧英.冰袋冰敷在四肢骨折早期应用的疗效观察[J].护理与康复，2007，6(8):551-552.

[3]沈研，张明英，刘琳，等.初次人工膝关节置换术后患者伤口引流血量观察与护理[J].护理学报，2007，14(8):43-44.

[4]黄芳艳.冰敷在人工全髋关节置换术后减少出血的体会[J].医学文选，2003，22(5):755-756.

[5]刘丽娜，王爱兰.人工人工全膝关节表面置换术围术期护理现状[J].解放军护理杂志，2005，22(1):49-50.