贾书方

(泰山医学院附属聊城二院妇产科，山东 临清 252600)

子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体及其间质细胞生长在子宫体腔以外的部位,几乎可以生长在机体的各个器官，虽然是良性病变,但具有种植和侵蚀生长的特点,严重影响孕龄妇女的生活。近年来,随着剖宫产率的上升,腹壁瘢痕子宫内膜异位症的发生亦有上升的趋势。剖宫产术后腹部切口及阴道分娩后的会阴切口瘢痕部位均可发生子宫内膜异位症，因此早期准确地诊断子宫内膜异位症可以改善患者的生活质量。

1 材料与方法

1．1 临床资料 收集本院1996年2月～2007年12月间经组织病理学证实的45例手术切口子宫内膜异位症。在本院做过手术者4例，余均在下级医院做过手术。其中腹部切口术后42例，会阴侧切口术后3例。就诊年龄20～47岁，平均31岁。其中20～29岁7例(15.5%),30～39岁35例(77.7%),>40岁3例(6.8%)。患者初次发现刀口肿物距手术时间为1～180个月，平均35个月。肿物直径为0.2～3.0 cm，平均1.8 cm。

1．2 方法 整理原始资料，将患者的细胞学送检单各项临床资料进行整理和统计，邀请2位有多年临床经验的细胞学主任医师参照有关专著重新阅片，分析子宫内膜异位症的针吸细胞学特点及临床特点，并进行归纳总结。

2 结 果

2．1 临床特点 肿块多位于皮下,触及质韧,有触痛,呈圆形或椭圆形,边界欠清。和月经周期的关系：86.6%(39/45)的肿物有月经相关周期性疼痛，主要症状是经前及经期肿块增大，胀痛明显，经后肿块缩小，疼痛消失；其中腹部切口即剖宫产后肿物37例，会阴侧切口部位肿物2例，发生率分别为94.8%(37/39)和5.2%(2/39)。另外6例无月经周期性疼痛，只是可触及的压痛性结节。

2．2 细胞学特点 根据病变囊实性不同，细胞学特点不一。肿物呈囊性时，吸出物为暗红液体，较粘稠，涂片镜下见较多含铁血黄素细胞，有时伴感染可见较多中性粒细胞，内膜样腺体细胞和间质细胞少见。肿物呈实性结节时，涂片镜下可见较多内膜样腺体细胞和间质细胞，含铁血黄素细胞少。肿物呈囊实性时，穿到囊性区，涂片镜下亦见较多含铁血黄素细胞。如果吸净囊液重复穿刺实性区，可见部分内膜样腺体细胞和间质细胞。

3 讨 论

3．1 发病情况及发病机制 手术切口子宫内膜异位症相对少见,文献[1]报道足月剖宫产后其发生率为0.03%～0.4%。会阴部子宫内膜异位症发病率较低,国内资料显示其发生率为阴道分娩的0.87/万，本组均发生于会阴侧切口或裂伤瘢痕处。子宫内膜异位症的发生机制目前仍不明确, 主要包括种植学说、血源-淋巴性散播学说、医源性散播、基因学说、遗传学说、免疫学说。目前内膜种植学说已被医学界公认[2]。医源性的散播即直接移植，剖宫产时用纱布用力清洁宫腔,产后刮宫均可将子宫内膜移植至切口,引起子宫内膜异位症。

3．2 诊断

3.2.1 临床诊断 典型的子宫内膜异位症的临床表现为：(1)腹部剖宫产手术史和会阴部侧切手术史， (2)切口部位的肿物，(3)肿物与月经相伴的周期性疼痛或触痛[3]。文献[4-5]报道50%～100%患者有肿物的周期性疼痛,本资料中为86.6%。对于症状典型者，临床通过详细询问病史可诊断。但对于症状不典型的子宫内膜异位症,临床诊断较困难，易与其他疾病混淆,包括切口硬结、切口缝线肉芽组织、切口疝、脓肿、血肿、原发和转移性癌等[4,6]。本组资料中6例症状不典型，有4例临床医师诊断为缝线肉芽组织而给予抗炎治疗，因效果不明显而针吸细胞学检查确诊。2例诊断为刀口硬结不予治疗，因肿物渐长而给予针吸诊断。当患者就诊科别不同时诊断亦有差异，如果就诊外科，问病史不详很容易误诊。

3.2.2 B超辅助诊断 B超检查可发现腹部切口周围囊性或实性包块，内低回声，部分为囊实性，与周围组织界限尚清，但无明显包膜。有时侵入周围组织形成强回声，周围有高阻血流，伴随或不伴随月经周期出现大小变化[7]。CT检查为实性或混合回声，增强CT有时能显示肿物内出血，有时类似畸胎瘤。二者可用于病灶大小的精准测量、病灶的浸润深度、侵犯程度与周围结构的关系。可根据病史提示子宫内膜异位症，但特异性不强，尤其对于实性结节定性诊断率低。

3.2.3 细胞学诊断 细针吸取细胞学检查是子宫内膜异位症术前最准确的诊断方法[4,7-8]，且经济快捷。只要发现内膜腺体和间质细胞及含铁血黄素可以明确诊断[6]，还可以术前明确恶变的诊断,做好充分估计和准备[8]。在针吸细胞学诊断过程中,应将以上的细胞学特点与临床资料相结合,不断地观察分析,总结经验,将会大大降低术前子宫内膜异位症的误诊率,为临床提供准确的诊断依据,从而避免不必要的扩大手术切除。

3.3 预防和治疗

3.3.1 预防 提倡产后母乳喂养,因为产后体内雌激素水平迅速下降,哺乳期卵巢功能恢复延缓,使得手术中可能散落的子宫内膜失去激素的作用,不能种植生长,从而减少腹壁子宫内膜异位症的发生。另外在剖宫产术中应尽量保护好腹壁切口，胎盘娩出后将子宫挽出腹腔外，清理宫腔的纱布应一次性使用；缝合子宫切口时不应穿透子宫内膜，缝合子宫的缝针和线不用于缝合腹壁，关腹前用生理盐水冲洗腹腔和腹壁切口，吸净腹腔冲洗液，关好腹膜后再次用生理盐水冲洗腹壁切口。若经阴道分娩胎盘娩出不全需清宫时，应用纱布保护好会阴切口，缝合会阴切口前用生理盐水冲洗切口后再缝合。在手术过程中注意减少宫内物污染手术切口，尽量避免子宫内膜种植，手术切口内膜异位症的发生是可以降低的。

3.3.2 治疗 手术治疗是较好的方法，切除病灶时要注意切除范围超出病灶范围1.5～2 cm，同时切除病灶周围纤维结缔组织，保证病灶彻底切除干净。术后可以或不用药物治疗。对于有痛经史的患者给予孕三烯酮2.5 mg口服,每周2次，连续用药3月，能较好的控制子宫内膜异位症的症状，减轻病人的心理负担。

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