杨富海 戚汝山 周成富

(泰安市第一人民医院外一科，山东 泰安 271000)

复杂性尿道下裂的手术修复难度大，我院自1996～2006年采用膀胱粘膜尿道成形术 I 期治疗复杂尿道下裂11例，取得良好效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例，平均年龄14.6岁，尿道缺损3.3～8.4cm，平均4.5cm，均为经多次手术失败的病例，最多者曾行4次手术。尿道外口成形全部采用阴茎头劈开法，均全部开口于正常尿道口位置。

1.2 手术方法

1.2.1 阴茎下曲矫正，阴茎伸直 (1)冠状沟下0.5 cm环形切开包皮，于白膜表面脱套至阴茎根部，充分切除海绵体表面的瘢痕组织及纤维条索；(2)切除尿道外口周围瘢痕，游离尿道1.5～2 cm，以便吻合时无张力；(3)完全伸直阴茎，人工勃起试验证实无屈曲。

1.2.2 游离膀胱粘膜 (1)耻骨上沿腹横纹做弧形切口，显露膀胱前壁； (2)插导尿管，注入生理盐水，使膀胱半充盈状态以利切取膀胱粘膜；(3)逐层切开浆膜层、肌层，而后在膀胱粘膜未破的情况下应用剥离子潜行分离粘膜，根据尿道缺损的情况切取粘膜，切取粘膜时长度根据尿道缺损的情况适当延长0.5 cm 左右，宽度一般在1.5～2 cm，取得的取得的粘膜用盐水湿纱布保护；(4)缝合膀胱，置膀胱造瘘管。

1.2.3 尿道成形 (1)修整好的游离膀胱粘膜以粘膜面朝内包绕多侧孔聚乙烯管，用7-0无损伤缝线连续外翻缝合呈管状； (2)端端斜行吻合粘膜管与原尿道外口， 粘膜管吻合缘对准阴茎海绵体间沟，将吻合口近端真皮下丰富的血管肉膜组织覆盖、缝合于吻合口之上，以减少尿瘘的发生；(3)聚乙烯支架管超越吻合口2 cm不插入膀胱，以减少膀胱痉挛的发生；(4) 新的尿道外口采用阴茎头劈开法或隧道法建立，注意尿道外口外翻。

1.2.4 阴茎皮肤成形 (1)将己脱套的阴茎背侧包皮转移至阴茎腹侧覆盖创面，将腹侧创缘用6-0 monocryl间断缝合成交错状； (2)内层用扎孔的3M输液贴膜包裹整个阴茎；外层用3M Coban略加压缠绕数圈，以减少血肿外渗感染的发生。

1.3 术后处理 术后静脉应用抗生素治疗6 d；第7 d拆除3M Coban；第14 d拔除尿道支架管，开始排尿。排尿后阴茎无肿胀，拆除3M输液贴膜，拔除膀胱造瘘管。术后预防性尿道扩张。

2 结 果

本组病例术后随访6月～1年，1例出现尿道外口狭窄经前尿道扩张治愈，手术一次成功率90.9%，全部病例最终均获满意效果，阴茎伸直满意，勃起良好，阴茎外形满意，开口于正常位置，尿线粗。

3 讨 论

随着尿道下裂手术方式的改进，手术成功率大大提高，但复杂性尿道下裂仍是治疗难点[1]。大宗报告认为膀胱粘膜移植 I 期尿道成形术适用于以下的尿道下裂病例: 多次手术失败，造成阴茎广泛瘫痕增生，顽固性下曲，阴茎退缩，阴茎皮肤呈橡皮样改变，尿道挛缩等，局部取材匮乏，修复极为困难者[2]。

膀胱粘膜尿道成形术有着如下优点[3]:(1) 膀胱粘膜和尿道粘膜在胚胎发育上同源，结构类似，故组织相容性较好，组织愈合能力较其它材料强，手术较易成功，同时膀胱粘膜对尿液刺激的耐受性亦远较其他组织强。 (2) 膀胱粘膜取材方便，组织薄，伸展性大，且可反复取用，成形的尿道能随阴茎发育而生长，正位开口对其功能及阴茎发育大有益处。 (3) 膀胱粘膜无血管，成形尿道依靠组织液供养，只要膀胱粘膜与周围正常组织紧贴，粘膜下无血肿和感染，膀胱粘膜在1周就可以着床，成活率高。(4)粘膜尿道成形术后远期随访发现，原膀胱粘膜的移行上皮有向复层扁平上皮分化的趋向，使成形后的尿道更近似于正常尿道组织[4]。

为了提高手术成功率，我们的经验是: (1)膀胱粘膜切取应当较正常尿道周径稍宽。合理的宽度可以避免术后早期粘膜收缩导致严重尿道狭窄，也不宜太宽以避免术后尿道松弛，憩室形成。膀胱粘膜切取应较实际尿道缺损长度长约1/ 4，使吻合后形成尿道完全无张力。 (2)尿道吻合前注意将粘膜管的缝合面朝向阴茎海绵体沟，并对称性的将粘膜管两侧与阴茎海绵体固定数针，防止粘膜管的扭曲，同时使粘膜管紧贴海绵体以利生长。(3)多侧孔硅胶管插入尿道吻合口约1～2 cm，不进入膀胱，不仅使膀胱粘膜所形成分泌物、手术渗出物充分引流，减少炎症反应，加快愈合，还可通过硅胶管注入抗生素冲洗，而且防止尿液自尿管周围渗出，浸及代尿道而导致感染的发生，并可减少膀胱痉挛的发生。(4)在缝合包皮时将皮肤做数个"Z”形，避免瘢痕形成和创口与新尿道位于同一平面，减少尿瘘及术后阴茎弯曲的发生。(5)术后的阴茎加压包扎至关重要。游离膀胱粘膜在术后1周着床，我们用3M Coban包扎7d。以往资料中，拔管排尿后早期易出现阴茎红肿继而发生尿瘘。其原因可能是皮下和皮肤组织愈合，但新建尿道愈合欠佳，在尿流的压力下尿液漏到皮下组织中所致[5]，我们用3M输液贴膜包扎阴茎直到开始排尿后数天，可以使膀胱粘膜与周围组织附着良好，避免排尿后阴茎肿胀发生。 (6)保持伤口干燥，防止感染。 (7)对年龄较大患者给予适量雌激素及镇静剂，以防因不自主阴茎勃起增加吻合口张力，而形成尿瘘。(8)拔除尿管后第2天视尿线情况行预防性前尿道扩张至术后6个月，以避免吻合口狭窄和尿瘘发生。

综合我们的治疗体会，采用膀胱粘膜 I 期尿道成形术治疗尿道缺损较长的复杂性尿道下裂仍是目前合理、有效的手术方法。

[1] 杨体泉.膀胱粘膜移植法治疗尿道下裂的新进展[J].中华小儿外科杂志，2003，2(24)：168-169.

[2] 杨体泉，唐咸明，陈嘉波,等.膀胱粘膜移植术治疗复杂型及重型尿道下裂[J].临床小儿外科杂志，2002，1(6): 404-406.

[3] 玛旭升，周菊玲，梅骅,等.尿道下裂手术15年回顾(附322例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2000，21(8):494-496.

[4] 王继孟.膀胱粘膜代尿道术后的超微结构观察[J].中华小儿外科杂志，1990, 5:291-292.

[5] 魏辉，梅外，谢家伦,等.尿道下裂手术方式的选择及并发症的预防[J].临床泌尿外科杂志，2002，17(9): 477-478.