任宝明

输尿管镜联合气压弹道碎石术具有微创、效果确切的特点,已经逐渐成为临床上诊断和治疗尿路结石的重要手段。并发症的发生率与所用的设备、术者的技术水平和病人本身的条件等有明显的关系。目前文献[1]报告并发症的发生率为5%～9%，较为严重的并发症发生率为0.6%～1%。

我院2004年7月～2009年7月,在1897例硬性输尿管镜手术中,发生并发症的48例病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组48例，男28例，女20例；年龄21～74岁，平均45岁；病史3天～4年不等。2例双侧输尿管上段结石，其余为单侧，共计左侧结石30例侧，右侧结石18例侧。结石横径0.8～1.7cm，纵径0.8～2.0cm，其中17例侧为多发性结石。所有患侧肾脏均有不同程度积水。术前IVU检查示40例侧输尿管不显影，8例侧显影不全。

1.2 治疗方法 在手术前灌肠，采用连续硬膜外加腰椎麻醉，截石位。主要设备：WOLF F8/8.9输尿管镜、APL气压弹道碎石机、腔道液压灌注泵。输尿管镜经尿管进入膀胱，先观察膀胱及双侧输尿管管口情况。直视下，首先将F4输尿管导管逆行插管，在腔道液压灌注泵生理盐水液压扩张和导管引导下入镜并沿输尿管走行逆行检查，在保证视野可见的情况下，尽量调低灌洗液的压力和流量，并观察输尿管内有无狭窄、息肉、出血等情况。见到结石后，暂时关闭灌洗液，调整患者体位为头高脚低呈15°～30°倾斜位，并嘱麻醉师经静脉给20mg速尿注射液，将气压弹道探杆经过输尿管镜的工作通道置入，直抵结石，气压设定于0.4KPa,操作过程中冲水保持视野清晰，直视下探杆前端触及结石并轻抵住，采用连续发射将结石粉碎，碎石时探杆前端抵住结石的侧面，先在结石边缘表面产生一个腔隙，然后以此腔隙为基础反复移动探杆将腔隙扩大，逐渐将结石粉碎成粉末，多枚结石者，由远及近依次碎石，对合并息肉者可以适当加大冲水压力，从边缘碎石，碎石时间一般在5～15min，结石粉碎至2mm以下，无需其他取石工具辅助，碎石后均留置F5～7双J管为内支架，以利于部分石渣在术后自行排出，同时避免因输尿管内部水肿导致的梗阻，术后视病情留置双J管4～6周。全部患者常规静脉滴注抗生素3天，留置导尿1～2天。双J管留置1个月后行KUB平片检查，根据情况考虑拔除。

2 结果

出现并发症的48例患者术前全部经过静脉肾盂造影或CTU明确诊断。其中粘膜下损伤12例、输尿管假道形成15例、输尿管穿孔7例，输尿管断裂2例、输尿管黏膜剥脱1例、输尿管狭窄1例、发热、感染10例。输尿管黏膜下损伤12例及输尿管假道形成15例，全部通过插入斑马导丝的软端到输尿管正道后成功留置双J管6周后假道痊愈。输尿管穿孔7例，其中6例顺利放入输尿管导管到正道，成功留置双J管8周后愈合；1例穿孔术中未能发现，术后出现腹膜炎症状，行开放手术输尿管探查找到穿孔处，行输尿管修补并成功留置双J管；输尿管断裂2例，全部行开放手术治疗，1例行输尿管吻合，1例运用膀胱肌瓣成管输尿管吻合，并留置双J管8周后愈合；输尿管黏膜剥脱1例，剥脱范围约为2cm，行输尿管膀胱再植术，置入一根5F双J管，术后3个月拔除双J管；输尿管狭窄1例，行输尿管狭窄内切开后，放置一根5F双J管，术后3个月拔除双J管，行静脉肾盂造影显示输尿管走形正常、未再狭窄；严重肾周积液并肾周感染1例，拍腹部平片确定双J管位置良好后经过积极的抗炎、对症治疗后好转。发热、感染10例患者均经术后正确、合理的使用抗菌素，抗菌消炎对症处理后，炎症控制，发热消退。

3 讨论

硬性输尿管镜由于耐用、操作简便,在处理输尿管结石尤其是中下段结石时,已被认为是首选的治疗手段。但由于输尿管的解剖与生理特点以及疾病造成的病理改变、操作者的技术熟练程度不够、粗暴操作，器械不配套，但是由于患者输尿管解剖变异、术者操作粗暴、技术不熟练，以致于在输尿管镜操作过程中，输尿管损伤,如黏膜撕裂、假道形成和穿孔,甚至造成黏膜撕脱和套叠等严重并发症时有发生[2]。

正常输尿管下段斜行插入膀胱，致使输尿管膀胱壁间段与下段输尿管形成一定角度。如角度较大，逆行插管时用力过度可使导管或导丝插入输尿管黏膜下形成假道。术前仔细了解输尿管行走方向及结石是否存在嵌顿情况。逆行插管时动作应该轻柔，遇到阻力时切忌盲目用力，应抽回导管或导丝少许，适当变动角度后再次试插[2-3]。可以最大限度地减少输尿管膀胱壁段假道发生。黏膜下假道往往已丢失正常通道，此时应循着正常黏膜和正确方向用导丝耐心寻找，避免假道继续扩大和穿孔。由于输尿管口处假道发生多位于偏外侧，输尿管口内侧黏膜连续性仍然存在，沿输尿管口内侧有黏膜连续处寻找，可成功找到输尿管口正道。在视野清楚的情况下，可以继续碎石，完成手术，手术结束前放置双J管，6～8周后拔除。本组资料中出现的粘膜下损伤12例、输尿管假道形成15例，经放置双J后，无一例术后出现输尿管狭窄。

输尿管穿孔是输尿管操作中另一个较为常见的并发症，常发生于输尿管扭曲成角、狭窄或结石嵌顿处受阻者，留置双J管时过分用力向上置管，或导丝过硬造成肾盂或输尿管穿孔。入镜时尽可能在直视下进行，用导丝引导或托起患肾有可能将扭曲拉直。输尿管穿孔时，如结石已清除，灌注液体漏出不多，可放置双J管后结束手术。本组发生输尿管穿孔的6例患者，均放置双J管后，结束手术。如果支架管无法超越穿孔位置或穿孔较大时，要尽早发现，及时行手术修补及置管，避免术后出现尿外渗、肾周或腹膜后感染[4]。本组1例穿孔术中未能及时发现，术后出现腹膜炎症状，行开放手术输尿管探查找到穿孔处，行输尿管修补并成功留置双J管；输尿管断裂、剥脱是输尿管镜碎石中最严重的并发症。近年采用的输尿管镜为光导纤维镜，管径细小，易于入镜，但镜体呈拉杆天线状，头端至镜体呈阶梯状，入镜至中段时易出现阻力，发生嵌顿，尤其是狭窄的管腔在输尿管壁弹性降低或局部炎症状态下，易造成黏膜或全层损伤。一旦发现，应在减少创伤、保留肾脏及其功能的基础上，尽快恢复输尿管的连续性。严重的黏膜撕脱和输尿管断裂者应行开放手术，根据损伤的程度，分别采用输尿管吻合、膀胱再植、回肠代膀胱、自体肾移植等补救措施。输尿管断裂时，应及早行输尿管断端吻合，缺损较长者可考虑游离肾脏，下移吻合或膀胱肌瓣成管输尿管吻合，内支架引流6～8周，必要时行自体肾移植甚至切除肾脏。本组输尿管断裂2例，全部行开放手术治疗，1例行输尿管吻合，1例运用膀胱肌瓣成管输尿管吻合，并留置双J管8周后愈合。本组输尿管黏膜剥脱1例，剥脱范围约为2cm，行输尿管膀胱再植术，置入一根5F双J管，术后3个月拔除双J管；预防措施:出入镜切忌暴力或动作幅度过大，尤其是在输尿管跨髂血管段，遇到阻力应退镜观察片刻，麻醉充分后再进镜。入镜时感到管壁同向推动皱折时，不能强行进镜。退镜时阻力大，难以拔出时应注意插入导管引流肾内液体，减少肾内压力，充分麻醉和镇痛，输尿管内可注入石蜡油或局麻药物，待嵌顿完全松解再旋转缓慢拔出镜体。难以退镜者应果断中转开放手术。

输尿管狭窄为主要的远期并发症之一，其发生率约为0.6%～10%,输尿管黏膜损伤、假道形成或者输尿管穿孔、输尿管结石嵌顿伴息肉形成、多次ESWL致输尿管粘膜破坏等是输尿管狭窄的主要危险因素。本组输尿管狭窄1例，考虑为输尿管结石嵌顿时间久，且多次ESWL致输尿管粘膜破坏所致。行输尿管狭窄内切开后，放置一根5F双J管，术后3个月拔除双J管，行静脉肾盂造影显示输尿管走形正常、未再狭窄。

感染、高热也是URL术后较常见的并发症之一，本组8例术中出现寒战，2例术后出现高热、感染，体温达40℃，持续不退，留取尿液做细菌培养及药敏试验，并根据药敏选择抗生素，治疗3天后，体温降至正常，尿常规白细胞1～2个/HP。另外对那些体质弱、免疫力差的患者。如糖尿病伴输尿管结石患者，术前术后注意以下几点可有效防止术后感染、高热的发生，①术前应积极控制血糖，一般情况下空腹血糖应控制在8.3mmol/L以下。②术前留取尿液标本行细菌培养加药敏试验，以指导术后选择抗生素，力争使尿中白细胞接近正常，最大程度上降低术后感染高热的发生。③在碎石时可给予地塞米松，以减轻术后炎症反应及致热源刺激，特别是结石较多，估计手术时间较长时，这样可有效防止术后感染、高热的发生。本组10例发热、感染患者均经术后正确、合理的使用抗菌素，抗菌消炎对症处理后，炎症控制，发热消退。无感染性休克发生。

总之,并发症的发生部位多出现在中上段输尿管病变的操作中，Schuster等[5]认为手术者经验不足与术后早期并发症增加明显相关。最常见的并发症有黏膜下假道、黏膜撕脱、输尿管穿孔、断裂、输尿管狭窄。其主要原因是操作粗暴，镜体摆动过大，麻醉不全，视野不清，盲目进镜，强行进退镜体，勉强取石。对策是术前严格掌握手术适应证，熟练掌握操作技术，了解术中并发症的原因并提高警惕。一旦出现并发症，应在减少损伤、保护肾脏及其功能的原则上尽快采取措施恢复肾脏、输尿管与膀胱的通路。对并发症以预防为主，初学者应加强术前培训，熟练操作技巧，严格掌握适应证，术中加强指导，警惕和防止并发症的发生。

[1]Johnson DB,Pearle MS.Complications of ureteroscopy[J].Urol Clin North Am,2004,31(1):157-171.

[2]石兵,张少峰,罗茂华,等.输尿管镜气压弹道碎石术中联合应用真空吸引装置的临床效果(附52例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(4):257-258.

[3]Anagnoston T,Tolley D.Management of ureteric stone[J].Eurllorl,2004,45(6):714-721.

[4]潘兆君,黄伟佳,黄兴成,等.硬性输尿管镜术中入镜困难的处理[J].岭南现代临床外科,2006,6(3):223-224.

[5]Schuster TG,Hollenbeck BK,Faerber GJ,et al.Complications of ureteroscopy:analysis of predictive factors[J].J Urol,2001,166(2):538-540.