魏建军 潘 博 于晓波 刘 磊 赵延勇 林 琳 庄洪兴 蒋海越

小耳畸形的“二期法”耳廓再造术

魏建军 潘 博 于晓波 刘 磊 赵延勇 林 琳 庄洪兴 蒋海越

目的探讨“二期法”行耳廓再造术的临床应用。方法第1期手术：切取右侧第6～8肋软骨，制成具有三层结构的自体肋软骨支架；应用“双瓣”技术，以残耳根部为蒂，将后方乳突区无毛发的皮肤掀起，形成皮瓣，耳后筋膜瓣的范围扩大至发际线内3.5～4 cm，呈半圆形。将肋软骨支架移植于“双瓣”之间，进行耳廓再造。第2期：利用剩余的残耳组织，重建耳轮脚、耳屏和耳甲腔等耳廓亚解剖结构。将残耳上半部制成“V”形耳轮脚皮瓣；将中部残耳组织制成半圆形耳屏皮瓣。同时将上半部残耳软骨雕刻成圆锥状，与再造耳的耳轮末端缝合固定，耳轮脚皮瓣转位覆盖，形成耳轮脚；将中部残耳软骨修剪成半圆形，用耳屏皮瓣包裹再造耳屏。切除耳甲内多余组织，进行加深，创面植皮覆盖。结果2007年至2010年，采用“二期法”实施耳廓再造71例。经过0.5～3年随访观察，再造耳位置适当，大小与健侧基本一致；皮肤颜色与面部接近，随时间延长皮肤感觉逐渐恢复；支架无吸收及变形，再造耳立体结构良好、外形自然；颅耳角与对侧相似，耳后瘢痕不明显。结论“二期法”耳廓再造术简便易行，并发症少，易于推广应用。

先天性小耳畸形耳廓再造耳前皮瓣筋膜瓣肋软骨支架

在面部整形中，先天性小耳畸形的耳廓重建是最具挑战性的手术之一。耳廓再造方法众多[1-4]，Tanzer[5]和Brent[6]的分期手术法获得广泛认同。然而，繁杂的分期手术和缺乏对再造耳标准的界定影响了手术的效果。我们从2007年到2009年应用“二期法”耳廓再造术对71例患者实施了耳廓重建。术后再造耳廓轮廓清晰、形态逼真、结构立体。在一期手术中构建肋骨支架，结合“双瓣”技术再造耳廓主体；二期手术重建耳屏、耳轮脚和耳甲腔等亚单位。

1 临床资料

2007年至2010年，我们应用“二期法”实施耳廓再造，共71例（74耳）患者。其中，男性45例，女性26例。年龄5～30岁，单侧68例，双侧3例。

2 手术方法

2.1 一期手术

肋软骨支架移植结合“双瓣”技术进行耳廓再造

2.1.1 采集肋软骨

我们通常选取儿童右侧第6、7、8根肋软骨。以第7肋软骨为中心设计梭形切口，长10 cm、宽3 cm。全层切取皮肤，修剪成中厚皮片备用。切开皮下组织和腹部肌层，显露肋软骨。距肋软骨边缘2～3 mm切开软骨膜，将紧贴腹内斜肌的软骨膜保留于软骨表面，沿其余三面的软骨膜下间隙潜行分离，同时锐性分开肋软骨联合，分别切取第6、7、8肋软骨。

2.1.2 构建肋软骨支架

软骨支架主要由分别位于三个层次的三部分构成：耳轮、主体和基底。位于最上层是由第8肋形成的耳轮和部分耳轮脚。主要由第7肋雕刻形成的主体结构位于中间层，其结构最复杂。直接在第7肋上半部表面楔形切除新月形软骨块以形成耳舟结构。将新月形软骨块翻转固定于耳舟下方，以突出耳轮上部和对耳轮上脚。将一小段肋软骨斜行固定于第7肋形成的对耳轮上脚下方，构建对耳轮下脚。对耳轮上下脚之间的空隙即形成三角窝。将弧形的耳轮结构固定于支架主体上方。以第6肋软骨制成梯形的基底，来抬高耳廓支架，并使支架维持前倾状态[7]。

2.1.3 “双瓣”的设计和形成

沿发际线设计皮瓣的上缘和后缘，残耳转位后的位置为皮瓣的下缘。沿皮下组织间隙分离，掀起皮瓣。“双瓣”均以残耳根部为蒂。耳后筋膜瓣呈半圆形，大于耳前皮瓣，范围扩大至发际线内3.5～4 cm。切取耳后筋膜瓣时，需在顶枕部发际线内的头皮上做一附加切口，长约3.5～4 cm，以便切取筋膜瓣。分离耳后筋膜瓣时，上部剥离间隙为颞筋膜表面、后部在骨膜表面、下部在胸锁乳突肌肌膜表面。

2.1.4 耳廓再造

将肋软骨支架放在耳前皮瓣和耳后筋膜瓣之间，支架的耳轮脚和对耳轮下端紧靠残耳软骨残端放置。耳后筋膜瓣覆盖支架背侧，其边缘固定于耳轮前缘。耳前皮瓣覆盖支架前面及再造耳廓后外侧缘。皮瓣和支架之间放置1根负压引流管。将取自患者右胸部的中厚皮片植于耳后筋膜瓣表面和乳突区创面，加压打包固定。术后第5天拔除负压引流管，第10天拆除再造耳周围的敷料。

2.2 二期手术

完成耳轮脚成形、耳屏重建和耳甲腔加深。

2.2.1 耳轮脚成形、耳屏重建

沿剩余残耳的内侧中上1/3至外侧中下1/3斜行切开。分别沿皮下层剥离，将残耳上半部形成以再造耳轮末端为蒂的“V”形耳轮脚皮瓣；以耳甲腔前缘为蒂，从位于耳甲的中部残耳组织表面切取直径为1 cm半圆形耳屏皮瓣，用于再造耳屏。掀起上述两个皮瓣，显露残耳软骨。将紧贴支架耳轮脚基底下方的上半部残耳软骨雕刻成圆锥状，并与再造耳耳轮末端缝合固定，用以形成线条连贯、过渡自然的耳轮脚。通过耳轮脚皮瓣转位，覆盖耳轮和残耳软骨衔接形成的耳轮脚，将耳轮脚两侧皮肤与基底部固定数针，突现其立体效果。应用改良的Kirkhuam法，将剩余耳甲处残耳软骨修剪成蒂在前方的半圆形组织瓣，耳屏皮瓣从前后两面包裹软骨组织瓣再造耳屏[2]。

2.2.2 耳甲腔加深

沿残耳中部剩余组织皮下间隙剥离，保留残耳皮肤，切除耳甲腔内剩余残耳软骨及周围筋膜，深达乳突部骨膜层，加深耳甲腔。修剪对耳轮周围多余软骨及筋膜。修剪由残耳皮肤形成的皮瓣，并覆盖耳甲腔成型创面，缝合固定。如仍有创面裸露，取胸部肋软骨采集处的皮肤组织制成全厚皮片植于该处[8－9]。

3 结果

71例患者（74耳），应用“二期法”实施耳廓再造。术后随访0.5～3年（图1），所有再造耳廓皮肤颜色与周围皮肤接近，立体结构良好，未发现明显的软骨吸收及变形，再造耳廓的颅耳角同健侧相似，双侧耳廓对称性良好。有7例再造耳二期术后耳轮处毛发过多，经3～5次激光治疗后毛发停止生长。

图1 典型病例

4 讨论

残耳组织对于重塑再造耳的下部结构至关重要[1]。残耳耳垂转位是小耳畸形耳廓再造术中的经典步骤。然而，对于转位的时机还存在争议。Tanzer[5]主张一期手术进行残耳转位，二期手术将雕刻的软骨支架埋置于乳突区皮下时，完成支架与转位耳垂的对合。Brent[6]认为一期手术将肋软骨支架放置于乳突区适当的位置，二期手术时，根据重建耳廓的位置，更容易完成耳垂转位。我们将耳廓支架植入和耳垂转位一次同时完成，减少了手术次数。

Brent肋软骨支架雕刻法[6]是目前耳廓再造的基础，我们对此进行了改进，使耳廓支架形态更为逼真，立体感更强。大多数临床医生倾向于使用患耳的对侧肋软骨，而我们认为完整的左侧胸廓能够有效地保护心脏，使用右侧肋软骨，并无任何不便。为了形成明显的对耳轮上脚和对耳轮，将雕刻耳耳舟时切下的软骨块塑形后翻转放置在对耳轮及其上脚的位置，形成了更为立体的结构[7]。为了构建立体感更为明显的颅耳角，Brent在三期手术中将一个“楔形”软骨块安置在支架底部，用以增大颅耳角。我们则在一期手术中把基座固定于主体下方，做成具有3层结构的耳廓支架，避免再次采集肋软骨增加患者的痛苦。

自从耳后皮瓣和筋膜瓣开始用于一期耳再造手术后，双瓣技术获得了广泛应用[10－11]。在制备耳后筋膜瓣时必须注意：第一，分离耳后筋膜瓣上部时，应该将颞浅筋膜和筋膜下疏松结缔组织一起从颞筋膜表面分离下来；第二，分离耳后筋膜瓣后部时，应注意对乳突区的导静脉彻底止血；第三，部分患者存在腮腺异位，这种现象在小颌畸形患者中尤为多见。分离耳后筋膜瓣下部时，切勿损伤腮腺组织。

颞顶筋膜瓣以其质地柔韧、血供丰富和易于转位等优点，亦被广泛应用于耳廓再造[12]。Nagata[13-16]分两次手术完成外耳再造，一期包括耳垂转位、自体肋软骨支架植入、耳屏成形及耳甲腔加深；二期行颅耳角成形，耳后使用颞顶筋膜瓣包裹后植皮。术后常常导致颞部瘢痕明显和脱发，很难为患者接受[17]。我们将支架设计成三层结构，由底层的基座维持与健侧相当的颅耳角，并用乳突区筋膜瓣包裹耳支架后内侧。而将颞顶部筋膜瓣做为“备用”筋膜瓣，用以处理耳廓再造术后支架外露等并发症。

“一期法”耳廓再造术具有治疗周期短的优点，但耳廓表面的细节性标志难以完整呈现。“二期法”耳廓再造术虽然在治疗时间上有所延长，但再造耳廓形态更为逼真。“二期法”和“一期法”的手术适应症类似，主要为患者正常耳廓颅耳角较小，残耳后乳突区无毛发的皮肤量较大。在其他情况下，我们仍然建议应用皮肤软组织扩张器法耳廓再造术[2，18]。

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"Two-stage"Ear Reconstruction for Microtia

WEI Jianjun,PAN Bo,YU Xiaobo,LIU Lei,ZHAO Yanyong,LIN Lin, ZHUANG Hongxing,JIANG Haiyue.
Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100144,China. Corresponding author:JIANG Haiyue.

ObjectiveTo explore the technique of Two-stage ear reconstruction for microtia.MethodsEar reconstruction was done using the"two-flap"technique and autogenous rib cartilage framework in the first stage.Almost all fine structures of ear,such as the crus,the tragus and the conchal cavity were reconstructed in the second stage.Results Seventy one patients of microtia underwent auricular reconstruction mainly by Two-stage ear reconstruction.All patients were followed up for 6 months－3 years after surgery.The colour of the reconstructed ears was in harmony with the facial skin; cartilage framework had no absorption and deformation.The reconstructed ears had excellent and three-dimensional contour and the cranio-auricular angle of the reconstructed ears bear strong resemblances to the opposite ears.ConclusionTwostage ear reconstruction was a simple method with few complications and could be easily mastered.

Congenital microtia;Auricle reconstruction;Preauricular skin flap;Fascial flap;Cartilage framework

R622

A

1673－0364（2010）05－0276－03

2010年8月14日，

2010年9月20日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.05.010

卫生部临床学科重点项目（2004468）；国家自然科学基金资助项目（30500290，30950032）。

100144北京市中国医学科学院整形外科医院外耳再造中心。

蒋海越。