何 平,谢贤和*,陈忠明,孙定卫,丁毅鹏

(1.海南省人民医院急救中心,海南 海口 570311;2.海南医学院附属医院放射科,海南 海口 570102)

选择性冠状动脉造影术是诊断冠心病的金标准,但是冠脉造影术有一定的创伤性与并发症。多层螺旋 CT(Multi-slice spiral computed tomography,MSCT)在临床上已得到广泛的应用,特别是 64层螺旋 CT的问世,由于其扫描速度得到很大的提高及其功能强大的图像后处理工作站,使其在冠状动脉成像方面的应用日趋成熟,在临床上受到医患双方的普遍欢迎。64层螺旋 CT冠脉成像(64-slice spiral CTcoronary imaging,64SCTCA)具有安全无创、简便易行等特点。本文主要对比 32例冠心病患者(128支血管)64层螺旋 CT冠脉成像与冠脉造影的临床资料,初步探讨 64层螺旋 CT在诊断冠心病方面的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2008年 1月至 2009年 4月期间海南医学院心内科住院治疗的拟诊或确诊冠心病患者 32例,所有患者经常规心电图、心脏超声及生化检查,排除心房纤颤、脑血管病、肝肾功能异常、内分泌紊乱、甲状腺机能异常、凝血功能异常以及感染性疾病。

1.2 64SCTCA检查技术资料 采用 GE light speed 64层 VCT扫描机,回顾性心电门控,扫描自气管隆突下 1 cm至横膈水平,扫描参数为:120 kv 500 mA,X光管旋转速度为 0.35 s/r,层厚 0.625 mm/层,探测器宽度为 20 mm,螺距为 0.2/1。应用双筒高压注射器经肘关节注入非离子型造影剂总量为50-70 ml,后处理通过 VRC(容积再现)、CPR(曲面重建)、MPR(多平面重组)对图像进行分析。根据图像显示对血管分成 3级,1级:血管连接好,无伪影,管腔显影清;2级:血管走行连续,有节段性运动伪影,可进行评估;3级:血管模糊不清,有运动伪影,无法评估。1-2级用于评估。

1.3 64SCTCA检查前处理 心率 ＞75次/min的患者检查前口服倍他乐克 25-50 mg,扫描时心率控制在 65次/min以下。

1.4 CAG检查资料 入选对象行选择性冠状动脉造影(Coronary angiography,CAG),应用西门子数字减影 X线机系统,手术由经验丰富的心脏内科医师操作,应用 Judkins法分别行左及右冠状动脉造影,对造影过程予以记录。由有经验的心脏内科医师阅读造影记录,以紧邻狭窄段的近端和远端的正常血管内径为100%,狭窄处血管内径减少的百分数为狭窄程度。以冠状动脉主要分支[包括左主干(LMA)、左前降支(LAD)、左回旋支 (LCX)、右冠状动脉(RCA)4支动脉]的管腔狭窄≥50%为血管狭窄标准。将角支、边缘支等分支血管病变归于主支统计,如前降支及对角支均有狭窄,归于单支病变范畴。冠脉狭窄程度分为:无明显狭窄(＜50%),中度狭窄(50%-75%),重度狭窄(＞75%)。

1.5 统计学方法 使用 SPSS13.0进行数据分析,计量资料用(x±s)描述。以 CAG结果为参考标准,分别以各支冠状动脉为基础进行分析,计算 64层螺旋 CT诊断明显狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。其计算公式分别为:灵敏度 =真阳性/(真阳性 +假阴性),特异度 =真阴性 /(真阴性 +假阳性),阳性预测值 =真阳性(真阳性 +假阳性),阴性预测值 =真阴性/(真阴性 +假阴性)。计数资料采用卡方检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 64SCTCA与 CAG检查冠状动脉狭窄结果 见表 1。

表1 64SCTCA与 CAG检查冠状动脉狭窄情况(支)

由表 1可见,同时行 64SCTCA和 CAG检查 32例共计 128支血管,其中 64SCTCA发现 68支冠状动脉狭窄,包括 LAD 32支、LCX 10支、LMA 6支、RCA 20支;CAG检查发现 64支冠状动脉狭窄,其中 LAD 31支 、LCX 9支 、LMA 5支 、RCA 19支两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。64SCTCA与 CAG结果相符的病变血管 62支,敏感性为 97%,特异性为91%,阳性预测值为 91%,阴性预测值为 97%。

2.2 64SCTCA评估冠状动脉不同程度狭窄的敏感性、特异性等结果 见表 2。

表2 64SCTCA评估冠状动脉不同程度狭窄的敏感性、特异性等结果(%)

由表 2可见,随着冠状动脉狭窄程度的增加,64SCTCA的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值也明显增加,各组相比均有显著统计学意义(P＜0.001)。

3 讨 论

目前,冠心病是威胁人类健康的主要因素之一,也是死亡率最高的疾病之一。早期发现冠状动脉狭窄,有助于该病的及早预防与治疗。选择性冠状动脉造影(CAG)目前仍然是临床上诊断冠心病、评价冠状动脉病变部位和严重程度的唯一金标准。它在检查的同时可行介入性治疗,但导管法是有创性检查且具有一定的危险性,对那些不适宜介入治疗的患者不仅增加了经济负担,还要承担一定风险。因此,可靠的无创性 64层螺旋 CT冠状动脉血管造影检查日益受到关注,现由于 64层螺旋 CT硬件技术的改进,明显缩短了扫描时间,具有较高的时间和空间分辨力,在心率 70次/min以下时可避免呼吸伪影,心脏运动伪影也减到了最低,图像质量得到极大改善,可以清楚显示冠状动脉,成为现在临床上应用与研究最广泛的技术[1-2]。

Nieman等[3]于 2002年报道了 16层螺旋 CT的应用,他们分析了 59例患者,诊断冠状动脉管腔狭窄≥50%的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 95%、86%、80%和 97%,而且他们的研究强调了钙化等影响因素对诊断的影响。Raff等[4]对64层螺旋 CT的诊断准确性做了研究,诊断明显狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 95%、95%、93%和 93%,也发现冠状动脉大量钙化及过快的心率可影响图像质量,导致冠心病的诊断准确率下降。本研究发现 64层螺旋 CT检出冠心病以各支冠状动脉为基础,诊断明显狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为 97%、91%、91%、97%,对中度狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别 86.5%、96.8%、82.1%、98.2%;对重度狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为 92.8%、98.5%、85.5%、99.9%,64层螺旋 CT对冠脉中重度狭窄更具有诊断意义,这些结果与国内外研究的结果大体一致[1,5-7]。64层螺旋 CT的阴性预测值较高,对冠心病危险性较小的患者,如果排除冠状动脉狭窄的存在,可使这部分患者避免行有创的 CAG,可为临床工作提供重要的依据。

冠状动脉管壁广泛、弥漫的钙化形成的高密度影及其伪影对管腔的遮盖,会使图象质量下降,从而影响对冠状动脉狭窄程度的判断,导致漏诊或过诊。分析原因主要是钙化的存在,产生较强伪影,同时由于部分容积效应,所以在原始图像、VRC、CPR图像上病变程度显示普遍比实际情况重[8]。在本研究中,大多数血管存在钙化,有些血管的钙化较重,影响图像分析,因此所出现的假阳性和假阴性也绝大部分是由钙化造成的。心率也是影响图像质量的一个重要因素[9]。我们通过对心率过快的患者口服 β-受体阻滞剂来减少过快的心率对图像质量造成的影响,并在图像重建时选择最佳重建间隔来减少运动伪影,最终因运动伪影导致不能分析的图像较少。

MSCT作为冠状动脉性心脏病的筛查手段明显优于常规心电图、动态心电图、超声心动图或核素检查,是一个可行的方法,尤其是对不能接受 CAG的患者。多层螺旋 CT显示有意义的冠状动脉狭窄(＞50%)的准确度较高,有助于治疗方案的确定。多层螺旋 CT对冠状动脉狭窄(＞50%)的阴性预测值很高,有助于避免冠状动脉正常或不需要介入治疗(指无临床意义的冠状动脉狭窄)的患者做有创的插管法造影,基本上能满足冠心病介入治疗的筛选需要。而且对于评估冠脉支架置入后支架内再狭窄64层螺旋 CT也有较大的应用价值[10]。近年来的研究表明,未来在诊断冠心病方面多层螺旋 CT将会有更大发展空间,现在已有双源 CT、256层 CT、320层 CT应用于临床,其精确度会提高,扫描时间会进一步缩短[11-13]。MSCT不仅可以用来评价冠状动脉病变,而且在左室功能评估上亦将发挥更大作用[14]。作为一种无创筛查手段,MSCT将有着越来越广泛的临床应用价值。

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