郭 辉

（山东大学齐鲁儿童医院，山东济南 250022）

随着药学技术的不断进步，人们对药品的认识，不仅要求治愈疾病，还要防止可能或潜在的不良反应，如果用药不合理，非但达不到防治疾病的目的，反而会给患儿带来不良后果，所以如何合理用药是临床医师和药师的主要职责，下面是采用随机方法，抽查我院2009年3～6月的门诊和住院处方，共2496张，其不合理处方为249张，占总处方数的9.97%，对其不合理用药进行分析，统计出以下几种不合理用药情况，现总结如下：

1 不合理使用抗生素

这也是我国儿科临床长期存在的严重问题，在我院比较常见的是呼吸道感染和肠道感染，处方抽查显示，60%的门诊患儿使用抗生素，普通感冒患儿55%使用抗生素，肺炎患儿则达95%；住院治疗的呼吸道感染患儿100%采用静脉滴注抗生素，并且约1/3患儿使用2种抗生素。第三代头孢菌素和加酶抑制剂的青霉素类在住院处方中也越来越多，这显然与儿童呼吸道感染病原学分布不符，急性上呼吸道感染的病原体以病毒多见，仅少数为细菌感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，小儿感染性腹泻中62.8%～63.4%为轮状病毒和肠产毒性杆菌感染，使用抗生素不能减轻症状，也不能缩短疗程[1]，反而易导致二重感染和增加耐药性，提示我院在抗生素使用方面存在不规范使用的状况，应正确遵循抗菌药的应用原则，防止滥用抗生素导致的毒性反应、过敏反应、二重感染以及耐药性的产生，抗菌药应用的唯一指征为细菌感染，而对病毒感染无效，感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，发热原因不明者，除病情严重并怀疑为细菌感染外，不宜用抗生素药物，在细菌学诊断未明确而又必须使用抗生素治疗前，须先取血液或其他体液标本，以便进行细菌培养鉴定。一旦致病菌确定，就应改变疗法；选用更特效、窄谱、低毒药物完成治疗。

2 不合理用药途径

目前WHO已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要指标之一，从不良反应报告也可看出，静脉注射途径给药，不良反应所占的比例最大，合理给药途径应是轻症感染以消化道给药较安全，应选用口服吸收完全的抗菌药物，以减少因注射给患儿带来的不良刺激，不必采用静脉或肌内注射给药，重症感染、全身性感染患者初始治疗应予以静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应尽早转为口服给药。抽查处方发现，约50%的门诊患儿采用静脉滴注给药，分析其主要原因，一方面是家长想为患儿快速治愈疾病，另一方面是临床医师为迎合患儿家长心理，无原则满足其需要，进而大量静脉使用抗生素[2]，这显然不符合正确的给药方式。抽查还发现利巴韦林和糖皮质激素类静脉给药的问题，利巴韦林的有效治疗方式是雾化吸入，没有证据表明静脉输入和肌注是有效治疗方式，除呼吸道合胞病毒性肺炎，病初3 d内给药有效外，本品不宜用于未经试验确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者。抽查处方还发现，糖皮质激素多静脉用于发热的婴幼儿，临床医师将其作为退热药使用，以达到快速退热的目的，但如此用法容易改变热型，掩盖病情，使用不当可促进细菌或病毒感染扩散，而加重病情，还可降低机体的免疫力，影响患儿钙的吸收，小儿应慎用糖皮质激素，使用过程中应严格掌握其适应证。

3 溶媒选择不合理

第一，处方中比较常见的是阿莫西林克拉维酸钾或青霉素加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，其不合理是分子结构中的β-内酰胺环在中性溶液中比较稳定（pH值6.0～7.5），在葡萄糖注射液内不稳定（pH值3.2～3.5），并且糖的浓度愈高导致药物水解速度愈快，正确方法应是选择生理盐水作溶媒，快速滴注，使青霉素以较高的浓度快速杀灭细菌[3]。第二，碳酸氢钠注射液用5%葡萄糖注射液作溶媒，其不合理之处是碳酸氢钠注射液pH值为7.5～8.5，偏碱性，5%葡萄糖注射液pH值为3.2～5.5，偏酸性，酸碱中和，减低了碳酸氢钠碱化体液的作用，宜用0.9%氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液作溶媒。第三，对于中药注射剂如炎琥宁、穿琥宁或细辛脑等，原来都是只看说明书选择溶媒，没考虑中药成分与溶媒的物理化学相溶性。当用0.9%氯化钠或复方乳酸钠注射液作溶媒时，中药成分与溶媒中的强电解质配伍后，加速了中药不稳定成分的变化，产生大量不溶性颗粒，增加了输液反应的发生，宜用5%葡萄糖注射液作溶媒[4]。

4 抗生素的联用

儿科处方使用比较常见的是β-内酰胺类和大环内酯类合用，前者能抑制细菌细胞壁黏肽合成酶，使细菌壁缺损，菌体膨胀裂解，对繁殖期旺盛的细菌具有杀灭作用；后者作用于细菌50 s核糖体亚单位，阻断转肽作用和mRNA位移，从而抑制细菌蛋白质合成，为快速抑菌剂，可使迅速繁殖旺盛的细菌成为静止状态，不利于青霉素或头孢菌素类发挥疗效，从而减弱其作用，故上述药物不宜合用，如需合用宜先用青霉素3 h后再用后类药物，并且要有联合用药的适应证，如病因未明的严重感染，单一抗菌药不能有效控制的混合感染或严重感染等，联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素、头孢菌素类与氨基糖苷类联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，此外必须注意联合用药后不良反应的增加等。

5 给药次数和浓度不合理

抽查发现门诊处方给药次数不合理所占比例较高，特别β-内酰胺类的静脉用药，门诊患儿多数采用一次给药，该类大多数药物半衰期较短，属时间依赖型，且无抗菌后遗效应，体内杀菌效力取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，要求一个给药间隔内超过MIC的时间必须大于46%～50%，才能达到良好的杀菌效果，此类药物宜将每日用药总量分3～4次给药。门诊处方中有些阿奇霉素的用法也不合理。有些处方只写一日几次，一次几片，根据药代动力学的特点，其正确用法为一日1次，吃3 d后停用，长时间服用会造成体内蓄积而发生不良反应，且给患儿家长增加经济负担。给药浓度不合理的现象，门诊和住院处方基本相同。一般氯化钾注射液静脉浓度为＜0.34%，而＞0.34%（g/ml）浓度时，患儿会感到注射部位疼痛不适，但抽查处方发现临床医师有时会忽视这个浓度；还有红霉素选用生理盐水配制浓度的问题，因红霉素与生理盐水或其他无机盐类配伍，会发生沉淀生成不溶性结晶，正确用法是将红霉素用注射用水（pH值为5.0～7.0）溶解成5%的溶液，再加入5%葡萄糖中，使配得溶液pH值为6.4～7.5方可静滴。总之，临床医师应根据患儿的年龄，选择合适的剂型和给药间隔时间，尽量延长给药时间，减少给药次数，提高患儿的服药依从性，从而达到治疗的目的[5]。

综上所述，由于小儿正处于生长发育阶段，肝功能和肾功能都尚未健全，临床用药必须慎重，应严格掌握适应证，为保证患儿用药合理有效，药剂人员应担当起责任，运用专业知识严格审核处方，让每一位患儿获得最大的临床治疗效果，最低的药物不良反应和最经济的药物利用。

[1]夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京:中医医学出版社,2004:48-49.

[2]金智敏.健康宣教对减少儿童抗生素不合理用药干预的探讨[J].浙江临床医药,2008,10(5):625.

[3]吴学新,王晓燕.儿科门诊不合理用药情况分析[J].中国儿科药学,2001,7(1):31.

[4]王妙菊,马天澜,郭坤霞.我院临床不合理用药现状与分析[J].中国医疗前沿,2009,4(7):120-121.

[5]朱素英,柳伟.临床常见不合理用药现状分析及对策[J].中国煤炭工业医学杂志,2007,10(10):1136-1137.