张素芳，王志学，王 华

（1.河南大学第一附属医院，河南开封 475001；2.河南大学医学院，河南开封 475001）

恶性梗阻性黄疸（malignant biliary obstruction）是一组由胆管系统管腔内、外或管壁本身的恶性病变引起的机械性阻塞，而介入治疗的微创性、可重复性、易于操作、安全准确以及不受梗阻部位限制等优点，使其成为解除梗阻的首选疗法[1-2]。介入治疗术后也存在诸多的问题，如若处理不及时、不得当，可危及患者生命。现将我科2006年1月～2009年1月介入治疗的34例恶性梗阻性黄疸介入术后护理经验，分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2006年1月～2009年1月共收治恶性梗阻性黄疸患者34例，其中，男25例，女9例，年龄 40～85岁，术前经 B超、CT、MRCT等检察确诊，其中肝部胆管癌16例，胆囊癌11例，胰头癌4例，壶腹癌3例，患者均表现为中、重度皮肤、巩膜黄染，食欲差，腹胀，尿黄大便呈陶土色等。手术采用局部麻醉，选择右侧腋中线第八九肋间为穿刺点21例，B超引导下剑突下为穿刺点13例，术中常规使用氟美松10 mg，立止血1 KU静脉给药。

1.2 术后护理

1.2.1 一般护理 包括生命体征观察，术后绝对卧床12 h、禁食水6 h并24 h内持续心电监护，观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是否恢复正常，详细记录24 h出入量。6 h后给予营养丰富易消化的低脂肪流质饮食，24 h后逐渐半流食。若患者出现意识障碍、行为异常、尿量减少及血氨升高，给予禁食蛋白质，保持大便通畅，给予口服乳果糖，以减少肠道毒素吸收，并予降氨药物治疗。24 h后可根据病情采取半卧位，逐渐下床活动，避免剧烈活动，咳嗽时应用手按住引流管部位，以防脱出。注意切口局部渗血、渗液情况，保持切口敷料清洁固定，切口局部避免受压，不宜包扎过紧。

1.2.2 皮肤护理 由于患者合并胆管狭窄，胆盐沉积刺激皮肤神经末梢，常引起全身皮肤瘙痒，皮肤无光泽，出现抓痕。入院后每日用清水为患者清洁皮肤后，涂抹甘油润滑皮肤，必要时可口服抗过敏药物。嘱其勿抓挠皮肤，密切观察切口处皮肤有无红肿、渗出，及时更换敷料。由于患者肝功能较差，凝血功能障碍，出现高热时，忌用酒精擦浴进行物理降温，以免引起皮下出血。

1.2.3 引流管的护理 术后妥善固定引流袋，密切观察引流管与皮肤处固定情况，指导患者变换体位时，注意引流管放置避免扭曲、打折、牵拉及误拔引流管。患者下床活动时，引流袋固定应低于穿刺口的位置，防止胆汁引流液反流，造成逆行感染。每天定时观察和记录引流液性质和量，复查电解质。根据复查结果及引流液性质、量和颜色，判断胆盐丢失情况及观察切口有无活动性渗血渗液现象，本组病例无电解质紊乱。保持引流管通畅，及时更换引流袋。同时于术后1周内，每日或隔日经外引流管注入生理盐水50 ml加庆大霉素80000 U冲洗，以预防外引流管堵塞。

1.2.4 胆道出血的观察和护理 肝癌患者由于肝功能基础较差，凝血功能障碍，介入创伤造成的出血较单纯阻塞性黄疸更明显，出血量偏多[3]。术后应严密观察引流管内是否为血性胆汁，监测患者生命体征变化，测量血压、脉搏；倾听患者主诉，询问患者有无口渴、腹痛加重、腰背疼痛等不适，并观察有无腹膜刺激征及面色苍白、四肢湿冷、脉速、血压下降等急性休克征象，一旦出现异常及时通知医生进行止血。指导患者卧床休息，观察体温、脉搏、呼吸及面色意识的改变，观察引流液颜色、量及性状。本组术后5例出现血性胆汁引流液，其中1例患者出血量约70 ml，遵医嘱给予止血药物，0.9%Nacl 100 ml+去甲肾上腺素8 mg行低压胆道冲洗，并夹闭保留管。向患者解释出血原因，安抚患者，做好心理护理。经X线透视下调整引流管位置后出血停止。

1.2.5 胆系感染 感染是恶性胆道梗阻行介入加胆道内支架治疗术最常见的并发症。术前使用抗生素，以降低感染发生率。术后除继续抗感染治疗外，应保持胆汁引流通畅，观察患者是否有寒战、高热等感染症状，每4小时测量体温1次。患者一旦出现寒战、高热，遵医嘱给予甲强龙40 mg静滴，吸氧，积极应用足量、敏感抗生素并采取物理降温措施。及时调整引流管位置，保持引流通畅，生理盐水500 ml缓慢胆道冲洗，每日1次，每日更换引流袋。3例患者经加强抗生素治疗及胆道冲洗2～3 d感染均得到控制。

1.2.6 胰腺炎 放置内外引流管的患者术后常规禁食水，静脉补充足量液体。术后6 h化验血淀粉酶，若结果正常即可进食；如有异常，继续禁食水，监测血淀粉酶，必要时给予胃肠减压，淀粉酶正常后方可进食，嘱患者先进清流食，逐步改为低脂半流食，至低脂软食。本组术后3例血淀粉酶升高，1例表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等急性胰腺炎症状，经禁食、补液、皮下注射奥曲肽0.2 mg等对症处理后，3～4 d后淀粉酶降至正常。

2 结果

本组术后5例出现血性胆汁引流液，4例血淀粉酶升高，3例发生胆系感染，1例支架管脱落，经积极治疗和精心护理均预期临床治愈出院，随访效果满意。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸的介入治疗，是解除黄疸，提高生存质量，延长生存时间的方法之一[4]，因尚未被人们普遍认识，患者会出现焦虑、恐惧等表现，所以介入治疗的护理工作尤为重要[5]。术后通过对患者严密观察，特别是意识、引流液的观察，血胆红素及肝功能的监测，同时做好患者的健康教育及饮食指导、活动指导，除告知患者肝胆外科术后一般注意事项外，还应教会患者自我病情监测、预防感染、服药等注意事项，注意饮食及生活规律，饮食应少食多餐，进容易消化的食物，术后早期卧床休息，避免一切可致腹压增加的因素，保持心情舒畅，定期复查肝功能等护理措施，从而减少并发症的发生，达到满意的治疗效果。

[1]贺能树,吴恩惠.中华影像医学（介入放射学卷）[M].北京:人民卫生出版社,2005:405.

[2]CameronDC，Styles.Percutaneous transhepatic changing of an endoscopically Placed stent[J].Australas Radiology,2000,44(2):239.

[3]翟仁友,王剑锋,戴定可,等.肝癌合并梗阻性黄疸的介入治疗[J].中国介入影像与治疗学,2006,3(2):81-83.

[4]钱晓军,翟仁友,戴定可,等.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析[J].中华放射学杂志,2000,34(5):342.

[5]郭新英,张一平,孔芙蓉,等.介入治疗与护理[M].郑州:河南科学技术出版社,2000:278.

[6]滕威,于韬,罗娅红.应用多层螺旋CT诊断梗阻性黄疸[J].中国现代医生,2007,45(22):96.