李永琦，顾植昳

（1.云南省昆明市第三人民医院急诊科，云南昆明 650041；2.云南省交通中心医院急诊科，云南昆明 650041）

自20世纪80年代中期以来，结核发病呈回升趋势，且发病高峰向老年人推移。咯血是肺结核的主要并发症，大咯血可致患者窒息死亡。现对我院2005年1月～2009年6月90例肺结核咯血住院患者进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组90例中，男性76例，占84.4%；女性14例，占15.6%。年龄18～82岁，平均50.3岁。其中，60岁及60岁以上27例，占30%；18～59岁63例，占70%。病程数小时至45年不等。

1.2 肺结核诊断标准

①痰菌阳性。②胸部X线符合肺部影像，并经抗结核治疗有明显吸收好转。③结核菌素（PPD）试验阳性。④有结核病密切接触史。具备其中3个条件或仅符合①、②者即可认为肺结核。

1.3 临床表现

以发热、咳嗽、咯血、乏力、消瘦为主要临床表现。咯血量可由痰中带血到每天数百毫升以上。一般认为，咯血量＜100 ml/d为小量咯血，≥500 ml/d或每次咯血＞100 ml为大量咯血，介于两者之间为中量咯血。

1.4 合并症

90例中合并其他疾病33例，其中，肺部感染17例，慢性支气管炎8例，肺心病6例，支气管扩张4例，肺癌2例，高血压3例，冠心病2例，糖尿病2例，艾滋病1例，肝硬化1例，妊娠1例，真菌感染1例，营养不良5例，电解质紊乱4例。肺外结核8例。

1.5 影像学检查

病灶类型：浸润型76例，占84.4%；慢性纤维空洞型11例，占12.2%；血型播散型3例，占3.3%。

1.6 痰菌检查

90例患者中痰菌阳性33例，其中，小量咯血20例，中量咯血7例，大量咯血6例。痰培养阳性1例。

1.7 治疗方法

采用联合止血药物治疗止血，同时强化抗结核及对症处理，加用抗生素预防感染。初治患者抗结核首选异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等，复治患者加用左氧氟沙星等或选用二线抗结核药结核清、利福喷丁、对氨基水杨酸钠等。

2 结果

90例中有典型结核中毒症状者72例，而老年人比青壮年盗汗、乏力症状明显少，且PPD阴性率高。50例为小量咯血，占55.5%；25例为中量咯血，占27.8%；15例为大量咯血，占16.7%。15例大咯血者≥60岁9例，占60%。

病变性质以渗出、增殖改变为主，多见于中上肺。有空洞者50例，其中，1个空洞者40例，2个空洞者8例，≥3个空洞者2例。老年人涉及1个肺野者4例，2个肺野者6例，≥3个肺野者17例，且老年人慢性纤维空洞型者明显多于青年人。

33例痰菌阳性者中老年人13例，占48.1%。

抗生素多使用氟喹诺酮类和头孢菌素类。止血药物单用一种者7例，二联用药38例，三联用药23例，四联及四联以上22例。

3 讨论

咯血是呼吸系统常见急症，病死率高。在我国，52.9%的咯血由肺结核引起[1]。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张，病理基础是压力高的支气管动脉破裂。咯血量的多少与受损血管部位和血管损伤程度有关，而与病灶大小和多少即肺部原发病变程度不成比例。小咯血多因炎性病灶的毛细血管扩张及损伤所致。而病变侵蚀小血管，管壁破坏时引起中量咯血。如空洞壁肺动脉分支形成的肺动脉瘤破裂则引起大咯血。

本组收集肺结核咯血共90例，以青壮年好发，且男性明显多于女性，考虑与吸烟有关。而老年人合并症多，PPD阴性率高，且大咯血比例和慢性纤维空洞型者及病灶≥3个肺野者明显多于青年人。病变均以浸润型为主。老年人常有慢性阻塞性肺部基础疾病，易引起呼吸功能不全，多继发感染，而免疫功能低下是主要原因。此外，年老体弱、营养不良、长期消耗等引起的贫血、全身衰竭等，均使肺结核咯血患者易混合感染，需积极控制感染，因而强有力的抗结核和抗感染治疗是保证和巩固止血效果的关键。

肺结核咯血治疗以药物为主，主要有，①影响血管舒缩运动的药物：有垂体后叶素、普鲁卡因、酚妥拉明及其他血管活性药物，如硝酸甘油、钙离子拮抗剂硝苯地平、抗胆碱药阿托品、山莨菪碱等。②止血药物：A.促进血液凝固药，如维生素K、鱼精蛋白、酚磺乙胺。B.抑制纤维蛋白溶解药氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲环酸。C.巴曲酶：含有类凝血酶及类凝血活酶。D.作用于血管药物卡络柳钠（安络血）。E.凝血酶：使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，促进血液凝固。③糖皮质激素：可抗感染、抗过敏、降低毛细血管通透性。④镇静剂：如异丙嗪及浅冬眠疗法。⑤其他：如H2受体阻滞剂可阻断组胺引起的血管扩张。中药：云南白药、龙血竭等。药物选择一般选用止血敏、安络血、云南白药、阿托品等。中等量以上咯血者加用垂体后叶素或垂体后叶素联合其他药物。目前治疗大咯血最有效的药物是垂体后叶素[2]，有“内科止血钳”之称[3]。内含催产素与加压素（又称抗利尿激素），后者直接兴奋平滑肌，使小动脉收缩，从而减少肺循环血量及肺血管收缩而止血。其收缩作用无明显选择性，可收缩胃肠平滑肌、子宫平滑肌、全身小动脉包括脑动脉等，因而冠心病、心衰、高血压和妊娠为禁忌证。与山莨菪碱、酚妥拉明、普鲁卡因、硝酸甘油、硝苯地平等扩血管药物联用可抵消各自的升压和降压作用，减少副作用。咯血停止1周后方可停用静脉止血药，以免复发[4]。

目前难治性肺结核咯血的治疗方法有外科手术切除、经纤支镜下止血、支气管动脉栓塞止血等[5]。对中到大量咯血且内科保守治疗效果差的顽固性咯血患者，急诊肺叶切除止血率可达 90%～100%[6]。

咯血造成死亡的原因是窒息和休克，但患者多死于窒息而非失血本身[7]。发生窒息的原因与咯血量、咯血速度及患者精神、咳嗽反射等气道功能有关。老年体弱、咳嗽无力、体位不当、不适当使用可待因、因恐惧而憋气、使血液不能咯出、血液淹溺全肺等均可致窒息发生。应采用体位引流法排出血液，并用吸引器吸出堵塞的血块。排出积血后可给予气管插管或气管切开机械通气，维持有效的呼吸支持。慎用强烈的镇静剂或安眠药，尤其对心肺功能不全的患者。尽量消除患者恐惧、紧张的心理，嘱其不要憋气，尽量将血液咯出。

对肺结核患者应按早期、规律、联合、全程的督导治疗原则以减少复治病例，阻止病情迁延、耐多药菌株产生和结核性支气管扩张的发生，可有效减少咯血的发生。

[1]时启标,张子彤.现代临床整体序贯急诊救护治疗学[M].北京:军事医学科学出版社,2003:242-247.

[2]严碧涯.端木宏谨结核病学[M].北京:北京出版社,2003:1239.

[3]彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学[M].北京:中国医药科技出版社,2003:426.

[4]李字文.酚妥拉明与垂体后叶素同用治疗大咯血[J].中国防结核杂志,1995,17(3):134.

[5]曹瑛.肺结核咯血的治疗原则与进展[J].中原医刊,2006,33(2):53-54.

[6]Kraungen KW,Kraungen AC,Zimmerman M,et al.Management of hemoptysis in a third world city hospital:a retrospective study[J].Tubercle and Lung Disease,1995,76:344.

[7]谢国安,阳国太,林善梓,等.现代结核病学[M].北京:人民出版社,2003:591.