钱成雄，李鸿超，徐立航，许锦森，彭学文

（广东省东莞市万江医院外科，广东东莞 523050）

笔者将我院和广州南方医院2008年1～12月收治的25例腰椎间盘突出症的体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院和广州南方医院2008年1月～2008年12月收治的腰椎间盘突出症25例32个椎间盘，男19例，女6例；年龄28～62岁，平均41.6岁；病史0.5～5年，所有病例均有腰痛，伴有一侧或双侧下肢放射痛，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，全部病例均行MRI证实腰椎间盘突出，腰4、5椎间盘突出7例，腰5骶1椎间盘突出10例，腰4、5及腰5骶1椎间突出8例。

1.2 手术方法

根据MRI片，确定椎间盘突出的位置：穿刺点以髂嵴最高点作一直线与棘突连线垂直，相交点外6～11 cm处进针，进针角度躯干矢状面夹角35°～45°，经“安全三角”进入病变椎间盘，穿刺针尖位于椎间盘的中心或中后1/3交界处，所用穿刺针口径18～23 G，利用医用纯氧经臭氧发生器，产生臭氧浓度30～40 μg/L，经穿刺针缓慢注入椎间盘后，穿刺针退至椎间孔的神经根附近，注入臭氧5～10 ml后，再注入利多卡因、曲安奈德、维生素B12混合物3～5 ml，退针，压迫止血，用纱块覆盖伤口，术后使用抗生素、地塞米松、甘露醇3 d，逐渐下床及进行腰背肌功能锻炼。半年内严禁参加剧烈运动。

2 结果

对25例32个椎间盘进行一次臭氧盘内注射+神经根封闭，术后随访3～11个月，根据MacNab法综合临床判断疗效，优：完全无症状；良：偶有症状，对工作影响小，一般情况下不需治疗；差：症状无缓解。本组优9例，良12例，差4例，优良率为85%，所有患者未发生椎间盘感染及脊髓、神经根、大血管损伤。

3 讨论

3.1 臭氧的物理性质

臭氧又称三子氧、超氧臭氧，由一个氧分子携带一个氧原子组成，常温常压下，低浓度臭氧是无色气体，当浓度达15%时，呈淡蓝色，臭氧极不稳定，只是一种暂存形态，携带的氧原子除氧化用掉外，剩余氧分子进入稳定状态，所以臭氧不会形成二次污染。

3.2 臭氧化学性质

臭氧是最强的氧化剂之一，其氧化能力仅次于氟，氧化作用可即刻完成，其氧化作用通过三种不同的反应方式：①普通化学反应；②生成过氧化物；③发生臭氧分解或生成臭氧化物。臭氧分解是指臭氧与极性有机化合物反应，导致不饱和有机分子破裂，而臭氧分子结合在有机分子双键上，生成臭氧化物，据此，臭氧与细菌细胞壁脂类双键反应，进入细菌内部，作用于脂蛋白和脂多糖，改变细胞通透性导致细菌溶解和死亡，也可破坏病毒外壳蛋白的多肽键并损伤其RNA。

3.3 治疗原理

3.3.1 臭氧对椎间盘髓核的作用 动物实验显示，浓度为27.5～50.0 μg/ml的臭氧与氧混合气体引起髓核组织的间质水肿，细胞质的嗜酸性变和细胞核皱缩，以后出现髓核细胞退行性变，髓核体积缩小，术后5周髓核内细胞结构消失，髓核基质被纤维连接组织替代，所以该浓度的臭氧注入椎间盘髓核后，一方面释放氧分子；另一方面与髓核基质中的水分子结合，生成反应性氧化产物，破坏蛋白多糖分子，使其失去固定电荷密度的特性，渗透压下降，水分丢失。臭氧还可使髓核细胞受损害，造成髓核细胞蛋白多糖合成及分泌功能低下，严重时引起细胞死亡。

3.3.2 臭氧的抗感染作用 研究发现，腰椎间盘突出症患者突出的髓核组织中有许多致炎物，如白细胞介素-6、一氧化氮、肿瘤坏死因子、前列腺素E2、磷脂酶A2等，机械性压迫本身可致神经根非特殊性炎症。而且破坏血-神经屏障，臭氧可拮抗上述炎症过程，机制：①刺激抗氧化酶的过度表达，以中和炎症反应中过量的ROS；②刺激拮抗感染炎症反应因子和免疫抑制因子释放；③刺激血管内皮细胞释放一氧化氮等引起血管扩张。

3.3.3 臭氧的镇痛作用 实验研究发现，腰椎间盘突出引起腰腿痛的机制为：①腰椎小关节突的小神经纤维末梢有受体。②脊根神经节受刺激是下腰痛的主要来源。所以机械性压迫或炎症因子刺激激活后敏感性提高，引起肌肉痉挛而导致腰腿痛，因而臭氧使髓核萎缩，从而减轻神经根的压力，减轻炎症反应，均是镇痛环节。

腰椎间盘突出症是由于各种原因引起的椎间盘髓核膨出、脱出，对神经根的机械压迫，同时脱出髓核释放化学物质，突出的椎间盘造成椎体侧后方静脉血流淤滞，引起无菌性炎症，所产生的化学物质均可引起疼痛，这些物质也可刺激分布在小关节囊、后纵韧带以及纤维环表面的神经引起疼痛，臭氧是强氧化剂，可使髓核的蛋白多糖氧化和破坏髓核细胞，使髓核渗透压下降，发生脱水、变性、萎缩，降低椎间盘对神经根的机械压力，缓解疼痛。实验证实，臭氧可影响细胞因子拮抗剂和自免抑制细胞因子，中和过量反应产物。刺激血管内皮细胞产生扩张血管物质，引起血管扩张，从而导致炎症消散。同时臭氧可使髓核产生的化学物质氧化消融，缓解疼痛。

于椎间孔及神经根附近注入利多卡因、曲安奈德、维生素B12混合物（利多卡因浓度为0.5%），可减轻神经根水肿，营养神经，降低神经的敏感性，立刻缓解注射臭氧引起的腰部胀痛。

3.4 臭氧的毒副作用

臭氧具有很强的氧化作用，并可瞬间完成氧化作用，且没有永久性残留，臭氧能损害髓核内的结构及终板，但对神经根、脊髓和腰大肌损害较少，原因是神经根、脊髓、肌肉表面有一层组织膜，可防止臭氧与组织细胞直接接触。

3.5 适应证

①椎间盘源性下腰痛和坐骨神经痛，无严重神经功能丧失；②MRI显示是椎间盘膨出，纤维环无明显破裂；③保守治疗8～10周无效。

3.6 禁忌证

①非椎间盘源性坐骨神经痛；②严重退行性椎间盘疾病，合并椎管狭窄；③椎间盘突出伴钙化；④突出物大，压迫硬脊膜＞50%；⑤破裂型、游离型椎间盘突出症；⑥合并腰椎滑脱；⑦合并严重器官疾病。

3.7 手术并发症及处理

根据国内文献报道，注射臭氧过程中患者血压上升，出现后马上停止臭氧注射，用非那根静脉注射及对症治疗，患者10 min后血压恢复正常，故手术过程中一定要进行血压监测，注意血压情况。临床观察显示有如下情况：①臭氧注入椎间盘及椎旁间隙后，部分患者有腰部胀痛及下肢疼痛，注射曲安奈德、利多卡因、维生素B12混合物后可缓解。②臭氧注射24 h内出现下腹胀痛。③腰周部酸困感，于术后静滴地塞米松、甘露醇后缓解。

3.8 技术优势

经皮穿刺盘内注射臭氧+神经根封闭治疗腰椎间盘突出症手术创伤小，不破坏脊柱的正常骨性结构，并发症少，患者治疗效果好，痛苦少，恢复快，深受医患双方欢迎，其独特之处为：①臭氧不稳定，易分解形成稳定氧气，不会造成二次污染；②臭氧对髓核组织破坏力强，对周围组织无影响；③臭氧价格低廉，手术监视设备要求不高，手术费用低；④手术无损伤，操作简单，患者痛苦少，可在门诊进行。

综上所述，经皮穿刺盘内注射臭氧+神经根封闭治疗腰椎间盘突出症具有安全、创伤性小、有效率高、费用低、患者恢复快等优点，越来越受到临床医师及患者的欢迎，掌握好其适应证，腰椎间盘突出症微创效果可有较大幅度的提高。

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