刘萍英，段岭焕，姜明芳，钱 英

（黑龙江省大庆龙南医院骨外科四病区，黑龙江大庆 163453）

我科自2006年1月～2009年6月收治的35例重症骨外科患者，术后2周内营养支持状况调查，发现每日平均热量、蛋白质供给量低于人体正常需要量，影响术后康复，从而向医护人员提出加强重症骨外科患者营养护理和营养配方十分重要。重症骨外科患者发生创伤后能影响中枢神经系统使交感神经损伤，体内神经、激素与生化代谢发生一系列复杂变化，如术后早期不能及时补充足够热量、蛋白质、葡萄糖等其他营养物质，就可引起体重下降、低蛋白血症、免疫力下降，术后伤口愈合不佳，患者感染机会增加，进而影响患者的康复。就这一系列问题作一研讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例35例，男28例，女7例，平均年龄40岁，创伤采用简明创伤定级，骨折严重程度评分（ISS）[2]进行评估，3例患者ISS>25分，平均（27±11）分。交通伤30例，高处坠落伤5例，其中胸、腰椎损伤者合并脑外伤者5例，多发骨折合并创伤休克的患者30例，患者术后全部治愈。

1.2 方法

收集医嘱单、护理记录单，计算出患者每日供给量中的热能及蛋白质需要量，按重症骨外科患者一般营养需要量，每日热量为50～70 kcal/kg，体温每增加1℃，氧和能量增加约10%，蒸发量增加200～250 ml。记录术后第1周和第2周血浆总蛋白和清蛋白含量并计算出低蛋白血症的发生率。

2 结果

2.1 热能、蛋白质供给量

重症骨外科患者术后2周内每日平均热能、蛋白质供给量明显高于机体正常需要量，重症骨外科患者伴有严重创伤热量需要补50～70kcal/kg，其中，碳水化合物占总热量的60%～70%，脂肪占20%～30%，蛋白质占总热量的10%～15%。供给创伤患者高蛋白膳食，每日以150～200 g为宜，应适当补充维生素C、无机盐及微量元素，临床上对外科患者的每日推荐量稍高：硫胺素5～10 mg、核黄素 5～10 mg、尼克酰胺 100 mg、泛酸 20 mg、吡多醇（B6）4 mg、叶酸 400 μg、B125 μg、抗坏血酸500 mg 以上，每日补钾不应少于2000～4000 mg[1]。

2.2 低蛋白血症与患者愈合关系

无低蛋白血症组死亡率为0，低蛋白血症组患者痊愈比正常晚8 d出院。

3 讨论

3.1 热能与蛋白质的供给量

调查显示重症骨外科患者术后早期由于创伤大，应激系数增高，一般为1.30～1.55，加之应激状态高血糖的发生，体内儿茶酚胺、生长素和高血糖引起代谢升高，能量消耗增加。在多发骨折时能耗增加20%，蛋白质分解增加，众所周知，热能维持人体生命，蛋白质维持人体器官功能和组织修复，而重症骨外科患者处于应激状态，分解代谢要比合成代谢率高，大量消耗机体热能，并大量分解机体的蛋白质，创伤后前10 d的能量消耗达5000～6000 kcal/d或REE的3倍，当热能供给不足时，机体就要分解蛋白质，来补充热能，包括起到重要代谢作用的蛋白质，如血浆蛋白、消化酶，造成体内大量物质消耗，过多的消耗导致某些功能丧失甚至生命终止。临床表现消瘦、免疫力下降、水肿、骨折延期愈合，因此应给予必要的营养物质以满足患者的自身要求。

3.2 低蛋白血症对术后患者的影响

血浆清蛋白值受到影响因素较多，但按营养护理要求，血浆清蛋白值，能从本质上具体反映机体营养状况。当机体丧失1 g血浆清蛋白时，必将丧失30 g组织蛋白质。①创伤后1～3 d，此阶段在多种激素的互相协同下，代谢发生变化，甲状腺素、生长激素、胰高血糖素的浓度都相应升高。②创伤后4～8 d，内分泌的变化逐渐缓和，组织蛋白质分解和负氮平衡降低，体内脂肪动用减少，出现代谢的转折期，若进食或静脉营养会很好地吸收，营养供给顺利，进入合成代谢阶段，机体蛋白重新合成。③创伤8～14 d，生长激素及胰岛素等内分泌的变化基本恢复到伤前水平，患者食欲好，每日可摄取8400～12600 kJ（2000～3000 kcal）能量，可达 3～5 g/d 的正氮平衡，正氮平衡对于患者肌力和精力恢复非常必要，如尚未进行营养支持治疗，机体处于饥饿状态，代谢将向着不利于康复的方向发展，从而影响伤口愈合，甚至增加死亡率，其次低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，影响毛细血管的通透性，使组织水分不能充分回流入血，而导致组织水肿，皮肤防御功能下降，容易发生压疮，因此营养护理必须增加蛋白质的补充量，注意观察水肿情况，为防止压疮，应加强基础护理，协助患者翻身、按摩，保持床单干燥整洁。

3.3 营养护理

对于重症骨外科患者术后应尽早给予营养支持，提供患者合理的膳食，原则上给予高蛋白、高糖、高维生素的饮食，并按骨折修复过程特点，科学合理的调配，使机体获得正氮平衡，减少感染和并发症的发生。重症骨外科患者失水、失盐严重，应给予低脂、高维生素、高钠、高铁、含水分多、清淡味鲜、易消化的半流饮食。每日4～5餐。骨折后期，血肿很快开始吸收及软骨细胞经过增生变性、钙化变为骨质，可给予高蛋白（2～3 g/kg）高脂肪（2 g/kg）、高糖（500～600g/d）、高热量（3000～4000kcal/d）、高维生素、高钙、高锌、高铜的饮食，以利于骨折修复和机体消耗的补充。骨科患者多伴有颜面及口腔的创伤，经口营养无法进行时，应给予外周静脉氨基酸、脂肪乳剂等，本组患者术后均从周围静脉进行营养支持，及时调整胰岛素的应用，保持血糖的正常及尿糖阴性，但应注意：①胃肠外营养应严格无菌操作，防止感染。②导管在体内留置时间长，可有沉积纤维素状物，造成栓塞，每天可用1∶10U肝素稀释液10ml冲洗导管2次。③输液完毕应及时更换，还应防止导管接头脱落，如果出现空气栓塞时，应立即用止血钳夹住导管近心端，速将患者呈头低足高左侧卧位。

骨折达到愈合一般需要4～11周，饮食供给上要根据老人、男性、女性、儿童体质各异的特点，满足机体需要，才更利于修复，重症骨外科患者术后早期营养十分重要，能够及早补充机体代谢所需的热量和蛋白质，提高治愈率，减少死亡率，使患者早日康复。

[1]杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:348-359.

[2]张红松.严重多发伤患者肠内肠外营养及代谢支持的对照研究[J].中国药物与临床,2008,6(8):503.

[3]侯云巧,杨景娜,岳变英.健康教育在骨科患者的应用[J].中国当代医药,2009,16(10):192.

[4]徐丽霞.骨科老年患者的护理体会[J].中国当代医药,2009,16(18):94-95.