李宝玲

(山西省中医院,太原 030012)

王裕颐教授,主任医师,全国第四批老中医药专家学术继承工作指导老师。王教授从事临床、教学、科研工作40余年,在长期的医疗实践中积累了丰富的临床经验。高血压病是以体循环动脉压增高为主要临床表现的综合征,是心脑血管并发症最严重的疾病,且存在着“三高三低”的现状,即发病率、致残率、病死率高,而知晓率、治疗率、控制率低。王教授在中西医结合治疗高血压病方面积累了丰富的临床经验,疗效卓著。笔者有幸跟师学习,获益良多,兹将王教授治疗高血压病的经验介绍如下。

对病因病机的认识

高血压病属于中医学“眩晕”、“头痛”等范畴。五脏不足,体质阴阳偏盛或偏衰,气血亏虚等是发病内在因素,而长期的生活无序,过劳紧张,情绪不稳,饮食不节,嗜好烟酒等为外在促发因素。王教授认为,风、火、痰、瘀是高血压发生、发展的重要原因,其病机特点多为本虚标实,气血失和,阴阳失调,病变在肝,其根在肾。本病迁延日久,诸因交错,虚实夹杂,证候繁多,血瘀痰凝互见。由肝火上炎、肝阳上亢而化风内动,或气血亏虚、清窍失养,或肝肾亏虚、脑髓失养,或痰浊化火上逆而致。表现为头部持续性沉闷不适感,严重影响生活质量。

辨证分型

根据高血压病的病因、病机、脏腑病位、标本虚实,王教授根据多年临床经验将高血压病辨证分型为:肝火上炎型、肝阳上亢型、肝肾阴虚型、痰浊中阻型、阴虚风动型、血脉瘀阻型,具体患者不一定完全典型,兼有夹杂证者也不少,临诊需灵活掌握。具体证治如下:

1.肝火上炎型:头晕,头胀痛,面红目赤,口苦胁痛,烦躁不宁,大便干结,小便黄赤,舌红苔黄燥或黄腻,脉弦数有力。治宜清肝泻火,方用龙胆泻肝汤加减。

2.肝阳上亢型:头晕微胀,头痛时轻时重,口干口苦,急躁易怒,或头热足凉,头重脚轻,舌红,苔黄,脉弦细。治宜平肝潜阳,方用天麻钩藤饮加减。

3.肝肾阴虚型:头痛绵绵,腰酸膝软,口咽干燥,五心烦热,或健忘恍惚,舌质红,无苔或少苔,脉弦细数。治宜补益肝肾,方用杞菊地黄丸加减。

4.痰浊中阻型:头晕头昏,头重如裹,胸腹痞闷,食少欲吐,少食多眠,腹胀痞满,苔厚腻,脉弦滑。治宜祛痰化湿,方用半夏白术天麻汤加减。

6.血脉瘀阻型:头晕、头痛经久不愈,固定不移,舌质紫黯或有瘀斑、瘀点,脉涩。治宜活血化瘀,血府逐瘀汤加减。

辨治特色

1.辨证为主,辨病与辨证相结合。

王教授在高血压的诊疗中推崇中西医结合融会贯通,特别重视中医辨证与西医辨病相结合,宏观辨证与微观辨病相结合的理念,在辨证论治的基础上,优先选用那些经中药药理研究证明有降压作用的中药,提高中药的降压效果。按药物的主治与功用分类,主要有:①平肝熄风类,如钩藤、天麻、菊花、罗布麻、羚羊角等,可有效改善眩晕;②清热泻火类,如夏枯草、龙胆草、柴胡、莲子心等,可缓减急躁易怒;③补益肝肾类,独活、杜仲、桑寄生、巴戟天、怀牛膝等,能明显减轻腰膝酸软;④补益类,丹参、酸枣仁、五味子、柏子仁等,能改善心悸失眠;⑤化湿利水类,半夏、天竺黄、胆南星、莱菔子等,可有效控制呕吐痰涎。在临床辨证时,适当结合辨病和症状,加3～4味有降压作用的药物,降压效果会提高,也会对症状的缓解有所促进。

2.注重中西医互补。

王教授认为,中医与西医在高血压病治疗目标与原则方面是一致的。高血压病的治疗目标是通过降压治疗,最大限度地降低心脑血管病的病死率和致残的危险性。根据临床症状有无轻重,分别采用不同的治法。临床症状明显的,由于西药对临床症状的改善相对滞后,因此常以中药治疗为主缓解、消除症状。如有血压高但临床无症状,王教授则结合患者体质、脉象、舌象,以西药降压为主,适当加用中药。结合中西药药理机制,从专病专药入手,以提高中药降压效果。如痰湿中阻选用西药利尿剂;阴虚阳亢或肝肾阴虚型选用血管紧张素抑制剂(ACEI);血脉瘀阻型选用钙阻滞剂、扩血管药;肝阳上亢可选用β-受体阻滞剂。具有利尿作用的中药有防己、茯苓、车前子、泽泻、益母草、桑白皮等;具有β-受体阻滞剂作用的中药有葛根、佛手、淫羊藿;具有ACEI作用的有山楂、木贼草、白及、何首乌、红花、胆南星、海金沙、牛膝、瓜蒌、降香等;具有钙阻滞剂作用的有川芎、当归、赤芍、丹参、牡丹皮、五味子、茵陈、前胡等。通过中西药相互渗透,有机结合,常会提高降压效果,较快缓解临床症状,对于减少降压西药用量及不良反应都有作用。

3.善用药对。

王教授临证擅将性味相近、功用相似的中药配伍使用,以增效减毒。王教授认为,在临证中应结合病机,灵活辨证、通变方药,单用或者孤立使用某些药物难达其效,需配伍使用,以发挥应有的效果。常用对药:天麻、钩藤治肝阳上亢;知母、黄柏治阴虚火旺;栀子、豆豉治心烦不安;枸杞子、菊花治肝虚目涩;杜仲、怀牛膝治腰膝酸软,临证可随证用之。

典型病例

患者,男,50岁,2009年6月12日就诊。患者自诉近1个月来经常头晕,耳鸣如潮,头昏沉,心胸烦闷,疲乏倦怠,测血压150/90mmHg,舌暗,苔白腻,脉滑。王老诊断为眩晕(痰浊中阻)。治则:燥湿健脾,化痰通络。方拟:半夏白术天麻汤加味。天麻10g,半夏10g,白术10g,茯苓 20g,陈皮10g,钩藤 10g,猪苓 10g,泽泻10g,生龙骨30g,生牡蛎 30g,菊花 10g,桂枝10g,甘草6g(水煎服,日1剂,7剂)。7剂后头晕、耳鸣大减,查血压140/90mmHg,继服 6剂后痊愈,查血压 130/80mmHg。

王老认为,高血压眩晕者因升降失常、脑海失养故也。脑为髓海,赖阳气精血濡养之,清升浊降,脑乃得养。若清不升,浊不降,脑海失养,眩乃作。中医有“无痰不作眩”,痰浊中阻,阻遏清阳,清阳不升,浊气不降反升,挟痰上扰清窍则头晕目眩欲仆。故治疗眩晕要祛痰化饮,平肝潜阳,升清降浊。王老常用半夏白术天麻汤、五苓散加钩藤、生龙骨、生牡蛎、菊花。半夏白术天麻汤燥湿化痰;五苓散利水渗湿,温阳化气;钩藤、生龙骨、生牡蛎、菊花平肝潜阳。该方含苓桂术甘汤、泽泻汤。全方化痰利水,清阳升,浊阴降,使脑海得养,眩晕乃止。