侯兴兰

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2003至2006年的初治鼻咽癌患者100例，男性69例，女性31例，年龄24～76岁，临床分期按照1992年福州分期标准，Ⅰ期患者36例，Ⅱ期34例，Ⅲ期21例，Ⅳ期9例。

1.2 选择患者标准

①经组织病理学证实；②初次放疗的鼻咽癌患者；③鼻咽肿瘤未侵及颞下窝和颞颌关节区；④颌面部无手术外伤史，无颞颌关节病史；⑤放疗前无张口困难；⑥门齿完整。

1.3 放射方法

采用美国VARIAN公司的医用直线加速器，射线能量为6mV，全部病例均用面颈联合野等中心水平照射，DT 36～40Gy后缩野，避开脑干和脊髓，5次/周，每次2Gy，总剂量DT（65～80）Gy/（6～8）/周。颈部用6mV X线、电子线混合照射，预防量DT 50～55Gy，有淋巴结转移患者DT 66～70Gy。

1.4 方法和标准

用口述、示范、黑板报、讲座、宣传手册等形式，建立指导、合作参与型的训练方法，应用邮寄、电话、复查的形式纪录训练情况。选择100例患者，从放疗开始即进行护理干预，放疗结束后继续进行自行训练。根据放疗后2年内的调查结果，80%的时间按护理干预措施坚持训练的患者选择50例为护理干预组，未坚持的患者选择50例为对照组。在放疗后半年和2年分别测量两组患者的门齿距离和进食情况，观察张口变化。根据SOMA分级标准：Ⅰ级，张口受限（门齿距2.0～3.0cm）；Ⅱ级，进干食困难（门齿距1.1～2.0cm）；Ⅲ级，进软食困难（门齿距0.5～1.0cm）；Ⅳ需鼻饲（门齿距＜0.5cm）。

2 护理干预措施

2.1 放疗前

到口腔科清洁口腔和治疗口腔基础疾病。

2.1.1 洁齿

清除牙齿表面的牙结石、色素斑和其他沉积物，以减少牙齿表面的致病菌，做完口腔清洁之后，最好服用一些消炎药，保证了口腔清洁、健康，洁牙1周后就可进行放射治疗。

2.1.2 治疗口腔基础疾病

治疗开始前应进行口腔检查和必要的口腔治疗，积极治疗口腔炎症，填补或拔除龋齿，牙龈下有小牙石，需要做龈下刮治。如果发现病牙，应做彻底的规范治疗，比如严重的龋齿、松动的牙齿、智慧齿等都需要拔除。创口愈合7～10d后就可以进行放射治疗。

2.2 放疗期间:进行功能锻炼、防治口腔并发症以及保护颈部皮肤。

2.2.1 功能锻炼

①漱口： 每次进食后用温水或茶水（35～40℃）漱口，注意要充分含漱（1～3min），鼓吸结合（鼓腮、吸吮），消除齿缝间食物残渣，达到爽口洁齿的目的。②叩齿：上下齿轻叩（或咬牙）、侧向或前伸运动，2～3次/d，每次100下左右，最后用舌舔牙周3～5圈结束，以坚固牙齿，锻炼咀嚼肌。经常作吞咽动作，使津液下咽，以减轻口舌干燥，运动舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化发生吞咽困难。③弹舌：微微张开口，让舌头在口腔里弹动，发出“哒哒”的响声，使舌头在口腔里作前伸、后缩、卷动等运动，防止舌头、口腔黏膜、咀嚼肌发生退化现象，2次/d，每次不少于20下。④按摩：轻轻按摩腮部和颞颌关节，预防颞颌关节及其周围肌肉组织的纤维化。闭住口唇向外吹气，使腮部鼓起，2～3次/d，每次不少于20下。⑤张口运动：每日进行张口训练，可用多层纱布做成牙垫，每次咬牙垫30min，2次/d，或将热水壶的软木塞小的一头含入口中，每次尽量张口使口含深度达到或超过上次口含深度。以增加口弓或切牙间的距离，防止张口困难。并配合颈部肌肉的锻炼，如头颈向左（右）侧弯、旋转、按摩等，2次/d，每次10～15min，动作速度宜缓慢，幅度不宜过大。⑥保护颈部皮肤：保持颈部皮肤清洁干燥，不用肥皂或毛巾搓洗。局部可涂紫草油保护，受损时用促表皮生长因子外喷，促进创面愈合。

2.2.2 保持口腔清洁湿润，积极预防和治疗口腔并发症，以减轻功能锻炼的痛苦：①常备一个饮水瓶，经常湿润一下口腔，经常用金银花、麦冬泡水喝。②为了保持口腔清洁，可自配淡盐水漱口，4～5次/d。淡盐水的配制方法是：在500mL温开水中加氯化钠（熟盐）3～4g（约小半匙）即可，或用多贝氏液、口泰含漱，用鼓颊和吸吮交替动作漱口1～2min。③经常使用加湿器，保持房间湿度也很重要。④每次饭后30min和睡前用软毛刷或海棉刷牙，最好使用含氟牙膏，如果血小板计数低于正常值，轻轻用软棉布擦拭牙齿，防止出血，避免使用含有酒精和柠檬甘油的口腔清洁用品，因其可令口腔更干燥和有不舒服的味道。⑤每餐后去掉假牙和连接体，清洁口腔。⑥口腔黏膜溃疡时，溃疡局部自喷涂西瓜霜喷剂或双料喉风散喷剂，并做张口牙齿运动，使口腔黏膜皱壁处充分进行气体交换，破坏厌氧菌的生长环境，防止口腔继发感染。口腔溃疡疼痛影响进食者，餐前30min用复方维生素B12溶液+0.1%利多卡因＋庆大霉素＋20%甘露醇口含2～3min，可减轻疼痛，增加食欲。用促黏膜生长因子外喷，促进创面愈合。⑦改变口腔的理化环境：根据口腔pH值，选择呋喃西林液、1%～4%碳酸氢钠溶液、2%洗必泰等漱口。

2.2.3 饮食指导

①日常饮食应增加高蛋白食物的摄入量，多食多汁的饮食，来促进口腔黏膜的新陈代谢。②避免进食粗糙、坚硬、带骨刺、辛辣刺激食物。烹调食物尽量以炖、焖、煮、蒸的方式，并多放些水，使食物软化且含水量较多。主食可以稀饭代替干饭，但稀饭不要煮得太稀。在吃较干的食物如面包、馒头、饼干等时，可以先浸一下牛奶、汤汁或饮料，使这些食物软化后再食用。③避免进食过热、过冷的食物（如热咖啡、冰激凌）。避免柑橘类饮料或食物，因其刺激口腔黏膜。④戒烟酒。

2.3 放疗之后

定期进行口腔卫生保健，3年内禁忌拔牙，因放疗后抵抗力低下，拔牙后细菌自牙床处进入，引起骨髓炎和骨坏死。如要镶牙，可在放疗后1年左右进行。出现继发的烂牙或松动牙应尽早处理。

3 小 结

护理干预组在放疗结束后6个月张口困难发生率分别是Ⅰ级12%（6/50）、Ⅱ级6%（3/50）；对照组发生率分别是Ⅰ级22%（11/50）、Ⅱ级16%（8/50）。护理干预组在放疗结束后2年张口困难发生率分别是Ⅰ级24%（12/50）、Ⅱ级18%（9/50）、Ⅲ级4%（2/50）；对照组发生率分别是Ⅰ级18%（9/50）、Ⅱ级38%（19/50）、Ⅲ级6%（3/50）。护理干预组放疗结束后6个月和2年张口困难发生率分别是18%、46%；对照组分别是38%、62%。

鼻咽癌治疗以放疗为主，放射线在杀灭肿瘤同时正常组织也不可避免地受到损伤，张口困难是鼻咽癌常规放疗后并发症之一，发生率达58.5%[1]，随着放疗后时间的延长，张口困难发生率逐渐上升，2～3年趋于稳定，但张口困难的程度会有增加。鼻咽癌放疗后张口困难的发生受多种因素的影响[1]：①颞颌关节受照剂量：51.90～60.00Gy、＞60.00～70.00Gy、＞70.00～78.89Gy的患者张口困难发生率分别为46.4%、53.5%和62.3%；放疗后坚持张口锻炼和未锻炼者发生率分别为51.6%和61.7%；②年龄≤42岁组和＞42岁组发生率分别为54.1%和62.7%；③面颈部软组织的纤维化；④放疗后唾液分泌明显减少致长期口干，不利于食物的咀嚼和吞咽；⑤放射性口腔炎是放疗过程中必然发生的一种并发症，增加了张口训练的痛苦，且这一合并症将导致或加重面颈部软组织的纤维化。因此，降低鼻咽癌患者放疗后张口困难的发生，要进行综合护理，张口锻炼只是防治措施之一。护理干预要从放疗的即日起进行，注意口腔黏膜的保护清洁，保护颈部皮肤，早期进行张口训练，直至放疗结束后1～2年，才能取得满意的效果。对于未能坚持训练的患者，需要进一步加强护理干预技巧和争取护患配合，使更多的患者更好地完成训练，以降低张口困难的发生，提高生活质量。

[1]陈明,曾祥发,赵充,等.鼻咽癌患者放疗后张口困难及其影响因素[J].癌症,2001,20(6):651-653.