贾 征 张立国 李 军

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis of lower extremity，DVT）是指血液在下肢深静脉系统内不正常的凝结，形成血栓。而术后患者一但出现则并发症较多、预后差，甚至可能血栓脱落后导致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）造成死亡。由于新乡市中心医院胸瘤二科处于豫北食管癌高发地区，开胸手术以食管癌、肺癌居多，因此术后患者存在较多的危险：高龄、肿瘤患者、大手术术后、术后卧床3～5d等诸多不利因素。而抗凝治疗是预防DVT的一种安全、有效的方法。我们于2008年10月至2009年3月选取手术患者24例，采用低分子肝素术后预防DVT，取得较好效果，现将其应用方法及效果进行总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者男性14例，女性10例，年龄61～74（平均68.7）岁，既往有下肢静脉曲张病史者7例。其中食管癌13例，贲门癌7例，切除一叶肺组织的肺癌4例。由于全肺切除患者术后本身渗血、渗液较多，未选择进入本组。术前检查凝血功能均正常、血小板计数正常，既往无凝血功能障碍表现、无严重高血压病史或有消化性溃疡等其他易出血疾病史，且肝、肾功能正常，无严重营养不良。而手术方式均为开胸手术，手术时间平均约3h，术中均严格止血。本组患者术后卧床时间平均为3.9d。

1.2 应用方法

本组患者由于术前检查凝血功能正常且既往体健，向家属告知DVT的危害及应用低分子肝素的可能不良反应后，都取得了家属的同意。开胸患者术后48h内渗血较多，易出现术后大出血，而3～7d DVT形的发病率最高。因此我们于术后第3～7天给予患者皮下注射低分子肝素钙6000IU，每12小时1次，连用5d。使用5d后患者已经可以适量下床活动，而术后高凝状态大多数已恢复到术前水平，DVT概率明显下降，停用药物。其间严密监测凝血功能及血小板计数，注意复查肝、肾功能损害，观察有无其他不良反应。在应用低分子肝素钙的同时，嘱患者术后床上活动下肢，患者家属定时自下而上挤压小腿肌肉，以促进血液回流。病情允许的条件下鼓励患者尽早下床活动。

2 结 果

加压超声成像对诊断静脉血栓形成的敏感性90%以上，阳性预测值＞90%，准确性明显高于阻抗体积描记法[1]，而且为无创检查，因此本组患者于术后7d及出院前行双下肢深静脉血管超声检查，均未发现DVT。本组患者在应用低分子肝素钙的同时严密监测凝血功能及血小板计数，并观察胸腔引流量，胃肠减压的引流液颜色、性状以及有无其他系统的出血表现。部分病例在应用低分子肝素钙后凝血酶原时间轻度延长，但无显著差异。血小板计数均波动于正常范围以内，无严重下降者。本组患者无皮下出血、消化道，颅内出血等发生。胸腔引流量及拔管时间较以往病例无明显差异。未发现肝、肾功能损害及药物过敏等其他不良反应。

3 讨 论

静脉血栓形成是临床上常见的周围血管疾病，文献报道每年的发生率为0.1%，60岁以上者则接近1%。而DVT则在周围血管疾病中占50%左右[2]。DVT与PE直接关联，深静脉血栓形成隐匿，大约80% 的深静脉血栓形成病例无临床症，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉，其中约11%的大面积栓塞在发病1h内死亡[3]。诊断深静脉血栓形成者肺灌注扫描50%左右发现有PE，有症状的PE 70% 伴有无症状的深静脉血栓形成。国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27%～50%，不同种类手术静脉血栓发生率为腹部14%～33%，胸部26%～65%，妇产科14%～27%，泌尿科手术，尤其是前列腺手术21%～51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术48%～54%，心脏手术1.5%～2.5%[4]。因此，在国外对手术患者，特别是大手术以及高危患者防止围术期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防措施。目前的手术或药物治疗效果尚未令人满意，DVT仍是血管外科面临的一个较大难题。但是明确其病因及易患因素，对高危患者施行药物和护理干预，则可大大降低其发生率，因此可以说在现阶段对DVT的预防意义要远远大于血栓形成后的治疗。

对DVT成的预防方法主要有以下两种：①物理方法：让患者尽早活动下肢，如果患者不能够主动活动下肢时，应该抬高下肢，对下肢进行定期的被动活动。病情许可后应鼓励患者尽早下床活动。另外可以合理使用分级加压弹力袜。②药物方法：深静脉血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相应的药物预防也应以使用抗凝血酶的药物为主。低分子肝素和普通肝素相比，对凝血酶的抑制效应降低近150倍。抗凝血酶作用弱于未分解肝素。不易被血小板第五因子中和，也不诱导血小板聚集。抗因子Ⅹa作用相当于普通肝素的3倍，皮下注射生物有效性达80%～100%[5]。因此与普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而对血液总的凝固性影响较小。在应用时应注射腹壁前外侧，左右交替，注意监测凝血功能及血小板计数、注意复查肝、肾功能损害，观察有无过敏反应等其他不良反应。其他药物方法还有口服抗凝药、口服抗血小板药物等。但手术创面渗血较多，口服药物起效慢、药物清除时间长限制了其使用。

我们针对本科手术患者的特点，严格适应证选取了一部分病例应用低分子肝素钙，在预防DVT中取得了较好的效果。但是我们要清醒的认识到虽然抗凝药物能够有效防止深静脉血栓形成，可对抗凝药物的反应个体间差异较大，如果剂量不够，仍会有相当比例的患者术后出现深静脉血栓形成。使用剂量过大，会引起术后出血的不良反应。我们选取的病例数目较少，不能因此放松了对于相应指标的监测，要严密观察病情，预防术后大出血及DIC的发生；也不能过高估计其预防作用，特别对于下DVT可能引起PE等严重的不良反应有足够的警惕。只有合理的应用低分子肝素钙并结合一定的物理方法，且配合相应的监测手段及护理工作才能在预防DVT上取得长远的理想效果。

[1]邱贵兴,杨庆铭,余楠生,等. 低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志,2006,26(12):819-822.

[2]颜新,千英信,卫洪昌,等.下肢深静脉血栓形成的中医治疗进展[J].上海中医药杂志,2006,37(3):57-61.

[3]Bell WR,Simon TL.Current Status of pulmonary thromboembolic diseas:pathophy siology,diagnosis,prevention,and treatment[J].Am Heart J,1982,103(2):239-262.

[4]Prevention of venous thrombosis and puimonary embolism[J].Natl Inst Health Consens Dev Conf Consens Statement,1986,6(2):1-8.

[5]戚韶红,庄舜玖,李黎,等.下肢深静脉血栓的药物治疗[J].上海医学,1999,22(9):28.