杨海棠 麻 晓

甲状腺发病率高，手术是治疗甲状腺外科疾病的主要手段和有效方法。但手术易发并发症，并发症会给患者带来不同程度的不利影响，严重者造成终身病疾甚危及生命，也是引起医疗纠纷的常见原因。作为一个外科医师，必须重视甲状腺手术中如何有效地预防和处理神经损伤是非常重要的。漯河市中医院对387例患者进行了手术治疗，发生暂时性神经损伤6例（喉返神经5例；喉上神经1例）占1.55%。总结其发生的原因并探讨预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年2月至2008年6月，漯河市中医院对387例甲状腺疾病进行手术治疗，男102例，女285例，年龄17～73岁，平均46.8岁。甲状腺良性疾病356例，甲状腺癌31例，初次手术328例，其中术前声音嘶哑2例，为甲状腺癌患者，喉镜检查示患侧声带麻痹。再次手术者59例，术前声音嘶哑1例，喉镜检查示单侧声带麻痹，系前次手术损伤喉返神经引起。住院时间6～20d。

1.2 手术方法

一侧腺叶大部或次全切265例，双侧腺叶大部切除92例，甲状腺癌联合根治术30例。术中行全麻36例，其余均行颈丛麻醉。术中未显露神经者219例，均系良性病变，余168例中均显露神经后行甲状腺手术。

2 结 果

全组神经损伤率为1.55%（6/387）均为暂时性，未显露神经者损伤4例，结扎1例、钳夹2例、牵拉1例。显露组损伤2例，牵拉1例、钳夹1例。损伤后经保守治愈。随访10d～12个月。经喉镜检查证实完全恢复正常神经功能。本组神经损伤6例中，解剖神经组损伤率为1.19%（2/168），未解剖组为1.83%（4/219）。二者比较无明显差异。

3 讨 论

神经损伤是甲状腺术中较常见并发症之一，据文献记载，甲状腺手术喉返神经损伤总发生率，Procaccioante等（2002）报道为1%～6%；Dackiw等（2002）报道为2%～13%；Doikov等（2001）报道为1.5%～14%；中南大学湘雅医院为1.2%[1]。损伤后致患者呛咳、声音嘶哑、甚窒息而危机生命，故在术中如何预防神经损伤具有重要意义。神经损伤保护方法有显露法和非显露神经区域保护法）。

3.1 关于术野显露

1938年Lahay首次提出甲状腺手术中常规解剖显露神经降低损伤发生率[2]。赞成者认为神经解剖变异较多，只有解剖显露神经，在直视下操作，才能更好地保护神经使其免受损伤[3]。反对者解剖显露RLN不仅操作复杂、费时，有时难以如愿显露，而且往往在解剖显露过程中造成RLN误伤；过多的解剥离还可能切断或栓塞神经滋养血管，造成神经血供障碍而影响神经功能；过多的操作也增加了术后术野出血、水肿、粘连及疤痕形成的机会，使神经受压或粘连牵拉而致功能障碍[4]。本研究认为术野显露神经，应根据不同情况区别对待。甲状腺良性疾病手术时，尽可能不显露神经，避免因暴露引起牵拉、刺激或出血、水肿。简化手术步骤，缩短手术时间，可减少损伤的机会。恶性疾病或需行全甲状腺切除术时，应常规暴露神经全程。因肿瘤压迫、浸润可使神经粘连移位，为手术彻底性，甲状腺后包膜常不保留。如不暴露神经则极易损伤。甲状腺二次以上手术者，原有解剖层次破坏，瘢痕收缩、组织粘连可致神经移位，此时最好暴露神经后在直视下操作。由于在术中显露时间较长的，应利用周边游离的筋膜覆盖以免术后水肿或疤痕形成致神经功能障碍。术后当日应用皮质醇激素3～5d，以减轻组织水肿对神经的压迫，也可减轻由于术中牵拉造成的神经肿胀。

3.2 甲状腺手术神经损伤的预防

3.2.1 术前神经功能的检查

对于甲状腺病灶较大或甲状腺癌病例，尤其术前出现声音嘶哑等症状的患者，应常规进行间接喉镜等喉功能检查。为手术者提供必要的临床质料及术后判断是否损伤神经提供依据。常规检查声带以判定喉返神经的情况。对喉上神经检查；①主观声音功能评价；②声学测试；③电声门图；④电视频闪喉镜。同时也可为术后评价作对照，为神经损伤患者术后康复提供有价值的材料。

3.2.2 熟悉正常解剖，注意变异

术中无论显露不显露神经，手术者术前应熟悉神经的正常解剖位置。解剖应在直视下进行，不可盲目分离。尤其应注意的是喉返神经危险区，对尚未辨明的任何条索状组织切忌钳夹和切断。必要时可在某一局部显露神经，在喉返神经与甲状腺下动脉交叉穿行时，暴露神经与结扎血管交替进行。

临床上喉返神经损伤以右侧为多见，主要与解剖特点和外分支变异较多有关，若在正常位置找不到喉返神经，应高度警惕喉不返神经的存在，如发现喉不返神经应全程显露避免损伤。此外，喉返神经上行时，一般位于气管食管沟内，但部分病例可不位于此，而是紧贴气管的侧面，甚至在气管侧面的偏前方。喉上神经行程较为恒定，不易损伤，临床中常见为外支损伤。在分离结扎上极血管时，应注意血管远端1.5～2.0cm处的周围组织，避免损伤喉返神经。

3.2.3 注意手术技巧

甲状腺手术损伤神经的原因主要有术中大出血，盲目慌乱钳夹组织止血；神经变异而未加注意；与周围组织粘连严重、解剖关系不清；操作粗暴、分离欠细致；大束血管神经一并结扎；过度牵拉腺体；翻动腺体造成神经钝性损伤；处理腺体残端时误缝误扎神经等。因此，在甲状腺手术时应由有手术经验的医师或在其指导下实施。手术时要求显露要充分；操作应规范精细、轻柔、耐心，术野应保持清晰、干净、层次应清楚、止血彻底、少量渗血可填塞压迫，不要急于结扎止血，明显出血甚大出血时在负压吸引下看清出血点后钳夹止血，不要盲目钳夹或大块组织结扎，并认真对待每个步骤，切断或切除组织前要认真辨认，以防误切。暴露腺体不宜过度牵拉，以免神经被过度牵拉或被连同周围组织翻起时误伤。行腺叶次全切时，应保留腺体背面的包膜，以保证操作在腺体组织内进行，残面止血时，避免大束钳夹或缝扎。腺叶全切时，宜在离断峡部后，由内向外紧贴真包膜剥离甲状腺背侧。游离甲状腺上端及切断血管时应紧贴腺体，避免伤及甲状软骨下角及咽下缩肌下缘筋膜附近的喉返神经分支[5]。

3.2.4 术中监测神经功能

保护神经可靠的方法是在术中实时监测神经功能，根据监测情况进行手术操作，常用方法有：①通过常规气管插管置入喉内表面电极。②通过喉镜于声带置入单极电极。③术中于环甲韧带放置双极电极等方法。术中进行电刺激、并通过肌电图观察监测神经情况指导手术。

3.2.5 术中了解发音情况

在颈丛麻醉时，术中可随时了解患者发音情况，若出现发音改变，怀疑神经损伤，应立即探查术野暴露神经，如神经完整无损。由于牵拉、错夹等挫伤引起，则注意松解牵引处，术后应用神经营养药、扩血管药，因缝扎损伤应及时予以松解，恢复正常位置。因切断引起应立即修复。

4 神经损伤的治疗

神经损伤治疗效果欠佳，故应预防为主。喉上神经损伤症状较轻，可保守治疗通过健侧代偿而缓解。手术修复仍存在极大的困难。

喉返神经损伤对患者影响较大，可用维生素B1、B12、烟酸、654-2及神经生长因子等药物。对于单侧永久性麻痹，可施行声带内移术，甲状软骨成形术或患侧声带黏膜下注射术。双侧喉返神经损伤致双侧声带内收，发生呼吸困难或窒息，应立即行气管插管或气管切开。喉返神经修复是治疗永久性损伤直接有效的方法。如术中发现神经切断，应争取作Ⅰ期缝合。如段端缺损较多或远端无法找到，可立即选择性神经吻合术，即膈神经与喉返神经吻合。术后出现声音嘶哑，或术中因全麻而无法判断者，对于单侧喉返神经损伤者，若观察半年仍未恢复，应考虑手术探查。常有修复方式有：①喉返神经减压术；②喉返神经端端吻合术；③颈襻主支喉返神经吻合术；④神经肌蒂移植术；⑤邻近血管置入变性骨骼肌以桥接喉返神经等术式。

[1]吕新生.甲状腺手术并发症的预防[J].临床外科杂志,2004,12(10):587.

[2]Jatzko GR,Lisborg PH,Muler MG,et a1.Recurrent nerve palsy after thyroid operations-Principal nerve identification and a literature review[J].Surgery,1994,115(2):139-144.

[3]孔凡民,王春声,李航宇,等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防(附2266例分析) [J].中国实用外科杂志,2006,26(3):209-210.

[4]王深明,黄勇.甲状腺手术致神经损伤的预防与治疗[J].盘床外科杂志,2004,12(10):637-639.

[5]徐英杰,秦世杰,陈国庄,等.甲状腺手术喉返神经损伤原因分析及防治对策[J].中国临床杂志,2007,14(4):593-595.