陈一非 崔 丽 陈明波 马 祥

目前数字减影脑血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）被认为是脑血管病诊断的金标准，缺血性脑血管病是常见病、多发病，致残率和病死率较高，是导致人类死亡的第3位疾病。DSA可为缺血性脑血管病的治疗提供充分的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年经临床诊断为缺血性脑血管病59例，男37例，女22例。年龄为48～78（67±3）岁。临床诊断为短暂性脑缺血发作（transient ischemia attach，TIA）9例，脑动脉供血不足14例，脑梗死36例。所有患者均行全脑血管造影。

1.2 方法

入选患者在DSA前，均常规行实验室检查。使用大型C臂数字血管机，碘海醇对比剂最大造影剂量160mL。在镇静、局麻和监测下，用Seldinger法行股动脉穿刺、用5～6F动脉鞘，将5F猪尾导管（Cordis）引入行主动脉弓造影，根据主动脉弓分型，选择椎动脉导管、猎人头、西蒙等导管，分别行两侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、双侧椎动脉开口附近等处，进行诊断性造影，详细观察颅内外脑供血动脉病变及侧支循环开放情况。患者同时行正侧位照相，连续曝光，直至静脉排空。对可疑病变血管，常规投影不能确定者，增加放大、多角度斜位造影。

1.3 造影应遵循的原则

①“交通灯”原则：a.造影应从主动脉弓开始，各血管的开口部看清楚。b.椎动脉开口禁入。c.可以明确诊断的，不要超选。d.减少不必要的操作，时间＜60分。②注意脑血管造影的完整性（血管、时相）。③依据临床检查，行局部血管多角度投照，以得出确切的结果。

1.4 造影表现及术后处理

①血管不光滑：非狭窄性管腔不光滑是动脉粥样硬化性血管病最常见的表现。②血管狭窄：狭窄程度和范围具有较大的差异，但这一征象十分常见。光滑的内膜下如见到斑块状充盈缺损常提示斑块内出血，血管腔内规则的狭窄提示纤维斑块。③溃疡形成：斑块溃疡和血栓形成是脑血管栓塞的主要原因，然而血管造影对溃疡诊断的准确性仍有争议。④血管闭塞：动脉硬化性狭窄常演变成血管闭塞。确定有血流动力学意义的严重狭窄和真性闭塞对决定治疗方案十分重要。闭塞血管的末端常表现为盲端、钝圆形或带尖的袋。高度的颈动脉狭窄可引起很缓慢的血流，只有在延迟的血管造影上才能表现出线样或称为动脉纤细征，或假性闭塞。⑤血管扩张迂曲及梭形膨大：血管扩张、迂曲而无狭窄及管壁不规则是老化过程的一部分，可累及颅内、颅外动脉。有时鉴别老年性血管曲张动脉硬化性的梭形膨胀有困难。这时对其他中小动脉的病变诊断有利于鉴别病因。⑥动脉瘤形成：大多数动脉硬化形成的动脉瘤是梭形动脉瘤[1]。术后患者扩充血容量或稀释血液对术后脑缺血的发生有防治作用，其原理为降低血液黏滞度，改善局部脑血流。由脑过度灌注综合征所致同侧头痛、颅内出血、癫痫发作等均与血压有关，因此，血压应控制在160/100mmHg以下。术前、后无需持续肝素化。

2 结 果

2.1 脑血管病患者的造影结果

DSA能清晰显示所有颈动脉狭窄的程度及狭窄形状。在斑块形状方面，分为稳定型及不稳定型。59例缺血性脑血管病脑血管造影中，动脉狭窄（或闭塞）10例，DSA检查总的阳性率为16.95%。临床诊断为TIA的9例患者中，动脉狭窄（或闭塞）1例；临床诊断为脑动脉供血不足的14例患者中3例动脉狭窄，其中前循环2例，后循环1例；临床诊断脑梗死36例患者中6例为动脉狭窄，其中前循环4例，后循环2例。前循环病变患者接受CEA治疗6例，置入颈动脉支架（CAS）3例。

2.2 脑梗死

36例血管造影显示16例（44.44%）正常，6例（16.66%）血管狭窄或闭塞，5例（13.89%）前循环受累，2例（5.56%）后循环受累，其中1例同时前、后循环受累。前循环中以颈内动脉和大脑中动脉受累最为常见。后循环受累的以椎动脉最为常见。

3 讨 论

缺血性脑血管病的发病率随着人口老龄化比例增加而不断上升。有研究报道，动脉狭窄主要通过以下4种机制导致脑血管病：①低灌注；②斑块破裂、斑块内出血和斑块的生长导致狭窄部位血栓形成；③狭窄部位远端的血栓栓塞事件；④狭窄部位直接闭塞穿支血管[1]。DSA作为脑动脉狭窄诊断的“金标准”，国内报道缺血性脑卒中患者检出狭窄或闭塞血管的阳性率为60%～87%、50%～99[2]。本组49（18.9%）患者血管造影无肯定血管狭窄或闭塞，但CT、MRI均显示有脑梗死病灶，推测可能发病机制：①闭塞的血管已自然再通；②血管痉挛；③小血管病变，常规造影无法显示；④血流动力学机制；⑤其他部位的栓子脱落。本组以金标准显示的缺血性脑血管病患者的血管病变发生率低。

本组病例分型的轻中度病例我们均予以内科保守治疗；除大脑后动脉，其他部位重度狭窄的病例我们均进行支架置入术，患者临床疗效均比较显著，没有出现不可预料的并发症，但长期疗效还有待于进一步观察。非创伤性的影像学手段已被广泛应用于颈部动脉病变的诊断，每种方法各有其优点及不足。高分辨率的MRI、MRA、CTA、颈动脉双功能超声、血管内超声都被推荐作为可疑颅颈动脉粥样硬化的诊断方法。多普勒超声是最好的无创伤性检查方法，对于病变部位、范围、形成学特征、钙化程度、有无溃疡形成等可以进行初步筛查诊断，还能同时诊断头臂血管；血管造影已不再是普查或初诊办法，但它在评价颈动脉狭窄及制定进一步治疗计划方面仍是“金标准”。血管造影能同时评估主动脉弓及脑内循环情况，对多处动脉狭窄、侧支循环的类型及同时伴有其他血管病变（如动脉瘤），血管造影均可准确作出评价。

曲靖市第一医院自2008年12月至2009年8月对经超声、MRA等筛查的临床诊断为TIA、脑动脉供血不足和脑梗死的59例患者进行脑血管造影，结果DSA检出的血管病变阳性率为16.95%。我们认为经筛查后的DSA检查率较低与下列因素有关：①大部分患者以TIA为首发症状时，往往未能引起患者的足够重视，或者医院绿色通道不畅通，错失动脉溶栓“6h以内”的时间窗；②对介入治疗的理解存在误区，夸大了介入治疗的危险性；③受目前技术、材料水平及高昂费用的限制；④目前防治脑卒中的CEA及CAS在我国开展很不平衡，与欧美发达国家存在相当大的差距，CEA在美国每年完成20万例，而我国每年仅完成几百例，CAS在我国仅局限于一些大医院开展，但发展迅速，已成为脑卒中二级预防治疗研究最活跃的课题[3]。然而诊治时间延误是改善预后的主要案的同时，加强缺血性脑血管病治疗的科普宣传，提高国民对疾病的认知水平显得尤为重要。

[1]李麟荪,程永德.积极开展血管疾病的介入治疗[J].介入放射学杂志,2005,14(1): 1-2.

[2]殷聪国,牛国忠.数字减影全脑血管造影60例分析[J].心脑血管病防治,2006,6(3):158-159.

[3]王拥军.进一步加强阿司匹林在脑梗死一级预防中的应用[J].中国卒中杂志,2007,2(5):385-387.