翁欣，傅强，曾宪民，陆盛，邵伟，巩传勇

临床报道

外科手术后肺血栓栓塞症6例治疗报告

翁欣，傅强，曾宪民，陆盛，邵伟，巩传勇

目的：探讨外科手术后急性大面积肺栓塞的溶栓治疗方法。方法：对6例大手术后大面积肺栓塞患者，3例采用全量药物溶栓治疗，阿替普酶100 mg；3例采用近半量药物溶栓治疗，阿替普酶50 mg。均后续低分子肝素钙抗凝治疗，4 000 U/次，2次/d。结果：采用全量药物溶栓的3例都出现大出血，经补血、补液治疗，2例病情逐渐稳定，1例死亡。采用半量药物溶栓的3例均仅有少量出血，恢复良好。结论：对于手术后近期出现大面积肺栓塞患者采用药物溶栓治疗时，考虑到手术创伤范围，可采用半量药物溶栓，既可达到较快改善缺氧症状，又可减少大出血的发生。

手术后；大面积肺栓塞；溶栓；阿替普酶

肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是外科手术后致命的合并症之一,也是术后猝死的常见原因。我科2005年2月—2009年7月收治了6例大手术后近期出现大面积急性肺栓塞患者，现将治疗中的体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料以治疗时间为序，前3例中，男2例，女1例。年龄17～68岁，中位数年龄50.6岁。行肝曲结肠癌根治术1例，胆囊切除术1例，左乳腺癌根治术1例。后3例中，男1例，女2例。年龄47～68岁，中位数年龄58.2岁。行回盲部切除术1例，脾切除术1例，胆囊切除术1例。

1.2 临床表现6例均于术后2～5 d内突然出现呼吸困难、面色苍白、大汗，自诉胸闷、憋气，无胸痛，心率、呼吸增快，血压、血氧下降。血气分析示氧分压（PaO2）严重低于正常值，二氧化碳分压（PaCO2）基本正常；D-二聚体（D-dimer）均为阳性；心电图排除急性心肌梗死；CT肺动脉造影：双肺动脉多发栓塞。

1.3 治疗立即给予面罩大流量吸氧，10 L/min。前3例病人在发病后12 h内采取了全量药物溶栓治疗，给予阿替普酶（rt-PA）100 mg加入0.9%氯化钠溶液250 mL，静脉输注2 h，给药1次。后3例采用半量药物溶栓，给予rt-PA 50 mg，静脉输注1 h，给药1次。后续都给予6 d的抗凝治疗，低分子肝素钙4 000 U/次，2次/d。

1.4 结果6例患者在溶栓治疗后2 h缺氧症状都明显改善，胸闷、憋气症状缓解。血气分析氧分压都有明显升高。前3例溶栓治疗结束后都出现大出血，经补血、补液治疗，2例出血停止，生命体征恢复正常；1例经抢救无效死亡。后3例溶栓治疗结束后都有小量出血。5例存活患者经6 d抗凝治疗，恢复良好，无胸闷、憋气症状；血气分析示氧合指数均大于300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，转出ICU。

2 讨论

术后病人常在搬动、体位的改变、如厕等情况下发生急性PTE。急性PTE缺乏特异性临床症状，易被手术本身掩盖，故漏诊率、误诊率高，死亡率高。特别是手术后病人行动不便，常常不能立即接受影像学检查。文献报道，小的腹部手术后（腹壁、阑尾等）肺栓塞的发生率约为0.1%～0.6%；而较大的腹部手术后（如肝脏、胰腺、胃肠等）肺栓塞的发生率为0.8%～1.7%，如因肿瘤而行手术，发生率增高至0.57%～3.85%，且实际发生率要远高于此[1]。尽早做出临床诊断是非常重要的，它为早治疗创造了条件。临床怀疑肺栓塞时，以下一般临床检查有助于尽早做出临床诊断：(1)术前心肺功能正常，术后短期突然出现典型的肺栓塞的临床表现，如果存在深静脉血栓形成，则高度怀疑存在肺栓塞。(2)动脉血气分析大多有PaO2明显下降，程度与肺血管床的栓塞范围相关，可帮助估计严重程度。(3)心电图的重要作用是与急性心肌梗死鉴别。进一步做以下检查可确定肺栓塞的诊断：(1)血浆溶栓二聚体测定。D-dimer为纤维蛋降解产物，存在于血栓栓塞性病人血浆中，通常D-dimer正常可排除肺栓塞。(2)肺动脉造影是最确切的方法，是诊断肺栓塞的金标准，可显示直径0.5 mm的栓子[2]。

对于PTE治疗，根据栓塞的范围和病人生命体征情况，可采取药物抗凝、药物溶栓和手术清除栓子[3]。中华医学会心血管病分会肺血管病学组及中国医师协会心血管内科医师分会2009年共同颁布的急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识，已做了详细的阐述。但对于存在相对禁忌症的PTE病人的治疗，未作详细阐述，此类报道也很少。

本组6例均为大手术后2～5 d出现PTE，这种情况下的溶栓治疗属于相对禁忌证。全量药物溶栓的3例患者按照国际和国内制定的指南治疗，虽然患者缺氧症状很快改善，但出现了大出血，并出现了因出血而导致死亡的病例。而半量药物溶栓的3例缺氧症状也能很快改善，且只有少量出血，病人恢复良好，避免了因大出血而导致死亡的危险。

综上所述，对于大手术后近期出现大面积肺栓塞的病人，溶栓治疗有其特殊性，全量药物溶栓出血风险极高，使得患者处于出血与原发病的双重打击危险中，治疗难度大。如何有效治疗原发病，而又不造成大出血是摆在我们面前的一个难题。本组6例的治疗给了我们一个启示，半量药物溶栓治疗也可取得很好的临床疗效，而又不增加大出血的危险性。治疗时一定要考虑手术创面大小，并应以临床缺氧症状很快改善为近期第一目标，无需刻意使APTT值达正常值的1.5～2.5倍。另外，对于PTE还要重在预防，应鼓励患者术后早期活动。大手术术后出血停止后，应给予小剂量低分子肝素预防治疗[4-5]。由于本组病例数少，尚不足以显示半量药物溶栓治疗的确切疗效，还需进一步研究。

[1]Urszula Zurawska,Sudha Parasuraman,Samuel Z.Goldhaber.Pre⁃vention of Pulmonary Embolism in General Surgery Patients[J].Cir⁃culation.2007,115(9):e302.

[2]Eleni Kostadima,Epaminondas Zakynthinos.Pulmonary Embolism: Pathophysiology,Diagnosis,Treatment[J].Hellenic J Cardiol,2007, 48(2):94.

[3]Schizas F,Neumayer V,Kosmopoulos.Incidence and management of pulmonary embolism following spinal surgery occurring while un⁃der chemical thromboproplylaxis[J].Eur Spine J,2008,17(7):970.

[4]Mirko DK,Dorde MC,Dragana DM,et al.A study of pulmonary embolism after abdominal surgery in patients undergoing prophylax⁃is[J].World Gastroenterol,2009,15(3):344.

[5]Alireza Sadeghi,Gregory R.Brevetti,MD,Sanghyun Kim,et al. Acute Massive Pulmonary Embolism[J].Texas Heart Institute Jour⁃nal,2005,32(3):430.

（收稿：2010-02-02修回：2010-04-26）

（责任编辑何培坤）

R655.3

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1007-6948(2010)05-0569-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.017

天津南开医院外科ICU(天津300100)