郭振武

中西医结合是医学随着科学发展和社会进步的必然趋向，但是中西医结合又是一个两大理论体系交融、渗透与合流的漫长过程，在不同时代有不同的历史任务，现在不应该还在是否取消中医的错误争论，这样会造成学术思想的混乱，影响我们中西医和谐发展的进程。中医药几千年的历史证明，对人类的健康做出了巨大贡献，新世纪面对世界性的重大灾难和急性传染病严峻现实和国际整体医学（传统和替代医学）蓬勃发展的形势，机遇与挑战同在，使命感与紧迫感促使我们自我反省和发愤有为。在1年高达150亿美元的国际中药贸易额中，中国仅占3%，在美国中药销售额占前10名的没有中国。当然其中原因是多方面的，总起来说是我们中药还没有真正在国际市场中占有一席之地。2003年颁布实施的《中华人民共和国中医药条例》进一步明确了对中医药学应该遵循继承、发展的原则，并为该原则提供了法律保证。我们能够做的是两方面，一是深入研究和开发中药和加快临床的实践，二是中药制剂综合有效性的测定，必须走出生物医学模式线性思维的禁锢，用系统思维复杂的方法做出合理解释[1]。

中药临床包含了太多的内容，所以它是多学科参与的一项工作，需要中西医医生，中药临床、中药药理、毒理、中药化学、制剂、质量控制、新药研制、中药管理等多部门的协同，关键是严格技术规范，客观的严密方法，确保药物的科学性、安全性与有效性，以适应市场对中药的需求和广大患者对医疗的期盼。中药临床应用不单是治疗方法的增加，而是从整体上丰富和发展了医学，从生态、生命、疾病认识的高度，实践了医学模式的转变[2]。

医学模式是人们对自身健康和疾病特征、本质的高度概括。随着经济的发展和社会的转型，出现工作节奏加快，竞争激烈，导致心理精神疾病增多，生态环境恶化与生活方式不良，造成疾病谱的变化。生物医学模式已经不能适应时代和社会发展的需要，走向“生物－心理－社会医学”模式是历史的必然。中医理论，以人为本，重视和强调心理、社会、环境等因素，特别是“天人合一”、“形神合一”学说，注意到环境与人类灾害，躯体与身心疾病的辨证关系。人与自然和谐共存，顺天应时，成为世人的共识。《内经》曰：“心者，君主之官神明出焉……。”神明，就是进行思维和全身生理机能的特殊功能，由心主宰意识活动，分为神、魂、魄、意、志五种，这五种神志都属于心。《素问·宣明五气》曰：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志。”这些理论给中药临床指出了三个具体要求：一是治病要以人为本，以病为标；二是要身神兼治；三是把审证用药与辨证施治贯彻始终，全面体现中医整体恒动观。

1 中药临床应用的基本原则

1.1 中西结合 临床医者谈到中药的应用，就会认为必须是传统的回归，还要回到古方古药，容易忽略两个问题，一是不去充分利用现代医学提供的诊断资料和信息，对疾病的诊治缺乏定性与定量的把握；二是中、西医各自为战，缺乏平等的会商和统一的协同，以致影响中西医优势互补的效果。所以中药临床的前提是面对病人，医学与疾病的斗争中，中西医都是多兵种作战的组成部分，只有认定中西医结合，才能发挥一加一大于二的作用。

1.2 辨证辨病 中药的应用必须遵循中医的辨证施治原则，又要充分运用现代医学的诊断方法，做到既辨证又辨病，即既有整体观念又有局部定位，既有疾病分型又有疾病分期，从生物医学的线性思维，走向现代医学的系统思维。

系统方法要求我们把疾病如实作为一个开放系统。疾病是整体机能失调的反映，诊断和治疗的注意点，不仅是局部病灶，而且注意整体机能的维护、调节和康复，故而强调对疾病诊断治疗的整体性。系统方法强调从广泛的互相联系中认识疾病，注意点不仅在器质性结构方面，而且从非器质结构方面，多因素、多变量的交叉作用方面考虑问题，故而强调对疾病诊断治疗的综合性。系统方法还强调从有序性动态上认识疾病，注意点不仅是局部定位性认识，而且要注意局部病变引起整体有序性变化。所以诊断疾病不应静止而应动态变化地看问题，时时分析研究决定和影响疾病发展的主要矛盾以及矛盾的转化，注意解决疾病的局部与整体，表象与本质，正邪消长的关系，强调诊治疾病不同时间、不同病期的变化，审证立方，辨证施治。

临床上常用的中医辨证多是病因病理辨证，如八纲辨证，表里概括病邪侵入的深浅与病势的轻重；虚实反映正邪的消长，寒热说明疾病的性质和人体对病邪的反映状况，阴阳则是总纲，对疾病性质的总概括。脏腑辨证指疾病累及的部位，腹部外科疾病以腑证多见，脏腑相为表里，脏病可以及腑，腑病亦可以传脏，相互联系，构成复杂的征象。其他如六经及卫气营血辨证是对热性病的辨证方法，在临床上也可参照应用，还要运用现代医学的诊病手段，影像学和实验室检查或一些特殊检查，对病人病位、病因、病理、病性以及机体正邪对比和消长情况，形成一种综合的、全面的、辨证的认识程序，才能适应中医把人体、疾病放到生态环境这个系统背景上，进行辨证施治，调动机体与环境之间，物质、信息、能量交换的涨落，推动机体向疾病痊愈的方向转化。

临床应用中药是在对疾病的诊断，从相对清晰加上相对模糊的基础上进行的，在治疗上强调“证”，因为疾病的多因性和病理的复杂性，特别强调疾病是动态变化的过程，对于危急重症患者，不能为寻求清晰的病因，去做过度的检查，耽误过多的时间，延误治疗。所以提出中药的临床应用，诊断是相对清晰和模糊辨证，用药是在总体辨证的基础上，分析主要矛盾，预测疾病发展趋向，分步施治，跨期用药，在治疗过程中不断深化对疾病的认识和优化治疗方案。

1.3 循证优化 循证医学（evidence-based-medicine,EBM）又称证据医学。其定义为：明确、明智、审慎地应用最佳证据作为临床决策的方法。可概括为：循证医学就是遵循科学依据的医学。

1984年加拿大Mc Master University临床流行学及生物统计学部提出了一套医学文献的评价原则，指导临床医生如何为自己的临床决策寻找最佳的证据，并将其称为循证医学，引起了国际有关方面的注意。循证医学是一种方法学，是终身自我学习的过程，是个人临床经验与外在系统收集到证据的结合，将大量的信息转化为处理实际问题的方法和决策的依据。

临床中药的应用，循证医学一方面为寻求最佳用药提供了科学依据，另一方面由于中药多种药物组合的复杂性，简单证据的方法，有些效果得不到合理的解释，从而受到生物医学线性思维的束缚。因为疾病的发生除为多因素外，还有并存疾病以及疾病引起的并发症，这种疾病的组合，在诊断时就不是一加一的问题，其次，中药治疗又是多种药物的组合，同样不是药物单纯的相加，疾病的复杂性与药物组合的复杂性，都不能从现有的简单检测方法中得到验证，所以在强调循证医学的同时又要注意一时不能取得证据的现象，不能予以否定，应该留下更大的空间，在方法学进步的同时必将得到更合理的证据。

中药临床的应用，要按照中药“理、法、方、药”的组方要求。不是药物的任意堆积，只有依法用药，进行优化组合，才能落实辨证施治的目的。

中药组方的基本规律有四：⑴中、西医两法治病的有效组合；⑵一般的疾病，用中药的单味药或几种单味“药”的组合，如大黄冲服，如二妙散（黄柏、苍术）；二姜丸（干姜、高良姜）等。⑶“方”的组合。中医辨证，疾病比较复杂需用中药方的组合，例如急腹症中既有少阳之邪，宜小柴胡汤，又有阳明之实，宜小承气汤，故选大柴胡汤，是兼有小柴胡与小承气，既可祛少阳之邪，又可治阳明之实，此为方的组合，旨在优化中药的多靶位性，扩大疗效。⑷“法”的组合。对于严重疾病，往往是多种疾病共存，诸多病证交错，互为因果，相互加重，这时中药的应用则需要多法齐用，互补增效，就像现代化战争，需要多兵种协同一样。临床上胆道严重感染，内毒素血症，全身性炎症反应综合征，这时的中药治疗，就需要补益扶正法、清热解毒法、活血化淤法、通里攻下法，四法并用，辨证加减，发挥中西医结合的优势组合，才能济病救危，挽大楼之将倾。

1.4 宏观调控 随着科学技术的发展，为人类疾病的防治，提供了有利的技术支撑，但是一些疾病还是得不到根治，短时期内肿瘤、病毒还不能杀灭，还有不少生活方式病，如糖尿病，影响着人们的生命质量和生活幸福度。疾病的发生小的说是机体内部功能的平衡紊乱，大的说是人与社会、生态、环境的和谐失调，医学的功能已经从医院内个体医疗功能转变为对重大灾难或急性传染病预防和应急决策，进行跨地区、跨学科的应对和干预的社会功能。对疾病的治疗不仅是局部的切除或依赖抗生素对细菌的杀灭，而是与疾病共存，认定机体局部的不平衡是经常的，平衡是暂时的，更多的要把握机体整体的平衡，关键是以更多的人文关怀，中西医结合的中药应用，旨在对机体正常生理的维护和功能的调节，提高免疫力和加强机体对疾病的耐受，把局部损害控制在最小范围，站在生命的高度，进行宏观调控，尽力去减轻病人痛苦，延长生命。

疾病的发生发展，往往是从局部脏器的病理损害，影响到邻近器官或系统发生疾病，进而引起全身整体的功能失调或多器官衰竭。在中西医结合对疾病的治疗中，在注意局部治疗的同时，更要注意整体的把握，即只有全局的大平衡，才能有利于局部疾病从病理向康复的转化，才不致使疾病从局部发展到整体的紊乱。所以，中医药的应用不仅注意单一的局部器官疾病的治疗，更要兼顾脏腑间相互的关系，如表里关系，母子关系等，我们以“补益、强肾、健脾”的中药组方依据，治疗慢性肝病，用“异病同源”、“异病同证”、“异病同治”作为肝胆胰胃疾病中药治疗的组方规律，在实践中使中西医结合落到实处并取得良好效果[3]。

2 中药临床需要进一步研究和完善的问题

2.1 中药临床应用关键点是中药单味药的组合，复方是科学文化的特征和中医药宝库中的一个重要组成部分，自古有之，随着时代的进步和科学的发展，对中药临床应用提出了更高的要求。对于中药复方制剂或中成药的综合功效，通过疾病模型和动物病理研究基础上，对暂时不能取得完整的证据前，建议：（1）首先对公认最有效的、最常用的中成药组方进行多中心临床验证，从经验性应用到有科学证据的应用；（2）避免使用明确有毒性的药物，以策安全；（3）进行中药组方“多靶点”机理和有效成分、代谢过程、综合功效及相关因素进行深入研究，提高临床用药的安全性和有效性，并在此基础上开发新药剂，及时转换成产品，推广使用[4]。

2.2 中药制剂的全程质量控制是中药临床应用的根本法规和和永恒主题 中药临床应用的安全性和有效性，当前按照循证医学的要求，还缺乏足够的实践和高质量的前瞻性随机对照实验，同时研究结果的偏倚性，又影响了前瞻性随机对照实验的可靠性。所以对于中药临床应用的效果研究，应该留有更大的空间，允许证据的多源性，除了按照西药疗效检测评分标准以外，有些一时不能说明的问题，随着科学方法论的发展，较为广泛的临床效果积累和较高水平的科学判定相结合，一定会得到合理的解释。说到底中药临床应用的安全性与有效性，还是一个质量问题，而这一问题不是用结果来衡量的，而是从始到终质量环节的法制化监控与管理，从药物的规范化种植，保证药物优良的品种，到各个制药环节的质量控制，从制剂研制到临床应用，每一个环节，严格执行《中药新药临床研究指导原则》的要求，我们对中医药学的敬畏，对患者的高度责任感，心存人文情怀和职业道德，遵法守章，进行严谨的实验研究和临床疗效的科学评估。用这种执着与忠诚，去克服学术上的虚假和商业的不法牟利行为，去承担传承和发扬中华民族文化，振兴中医药学事业的伟大历史使命。

[1]郭振武．中西医和谐发展是医学进步的必然趋向，大道远行医论篇[M]．石家庄教育出版社，2008：188.

[2]郭振武．胆胰和胃冲剂的研制与临床[M]//胆道外科疑难危重症学.第2版.天津：天科技翻译出版社，2002：192.

[3]楚立，张建平.关于中药药理研究中“证”的动物模型的复制[J]．中草药，1987：18（10）：36.

[4]陈可冀.关于复方中成药的临床应用与研究[J].中国中西医结合杂志，2004,24（4）：293.