编者按：最近，北京通州区白庙村的一个普通农家小院吸引了很多人的关注，在那里，一群尿毒症患者由于付不起正规医院高昂的透析费而自助透析。有人已经通过这样维持了三四年的生命，而卫生局一纸禁令的突然到来，让生与死的抉择无可回避。取缔容易，可叫停之后怎么办呢?

透视生死抉择

关键词：自助透析禁令医保制度

一群肾衰末期患者，因为无力支付昂贵的血液透析医疗费，不得不在北京合伙购买二手机器进行自我救助和治疗。由于此类非正规的操作和营业很容易导致其他疾病的感染，也有违现行的医疗机构管理制度，所以通州区卫生局在2009年3月底对这种自助透析发出了禁令。这意味着有关患者将不得不在到医院高价透析与放弃有效治疗之间进行艰难的取舍，实际上无异于生与死的抉择。该决定既然在客观上导致了医院受惠、病人受难的结果，也就难免引发许多不平之声。

自助透析被叫停的事件，究其本质，可以理解为把病亡的概然性风险转换成了迫在眉睫的现实危险。本来，肾衰末期患者因为排毒功能障碍而面临死亡率很高的风险。为了防止这类风险(目标风险)，医院采取了血液透析等应对措施，但同时也诱发了新的风险(对抗风险)——例如因治疗费用过高而导致家庭破产。为了防止相关的新风险(二级目标风险)，患者采取了互助自救的权宜之计，结果却增大了在处理过程中感染其他疾病的风险(二级对抗风险)，如此种种，不一而足。在这里，“两害相权取其轻”的风险权衡替换(tradeoff)具有决定性意义。

然而上述“风险vs风险”的螺旋形循环，现在，在北京，已经被卫生局的一道决定给打断了。在解散血液透析合作社之后，患者不再面对违规操作导致感染的风险，但却不得不面对要么家破、要么人亡的危险。只因为一纸行政通知，风险就被转化成了危险。这种转化之所以发生，暴露了制度设计上的两大问题。第一个问题起源于现行的医药卫生体制。由于中国的医疗保险制度还不完备、不普及，透析费用无法报销，经济负担能力有限的患者只好寻求互助自救的渠道。发起人王新阳在享受城镇居民医保之后退伙的事实已经充分证明，覆盖全民的医保制度足分散风险的重要方式，可以在很大程度上防止风险变危险的结局。

另一个问题牵扯到对各种风险的程度以及分散风险各种手段的成本的不同评估。对肾衰末期患者而言，在无法报销昂贵的血透费用的情况下，家庭破产的风险显然大于操作感染的风险。伹对医院而言，血透机器的开动不仅可以降低患者死亡率，而且还可以收回设备投资并获得大量利润，患者家庭破产的风险是根本不在视野之内的。卫生主管部门的立场又不一样，怎样履行医疗机构设置的监管职能、确保医院正常运营、防止违规操作的恶性后果引起问责才是他们关注的焦点所在。这些差异注定了对血液透析治疗以及自助透析的态度也存在很大的差异，同时还注定了对北京市通州区卫生局3月底禁令的意见对立。

那么能不能干脆采取无为而治的政治指针，把医疗风险问题都统统付诸市场的自组织化原理呢?回答是：也不能。因为医患关系中存在特殊的力量对比，诊疗的决定者与被决定影响者之间的关系是极其不对称的，很容易扭曲市场机制，据调查，血液透析的利润空间很广阔，使用次数越多，医院获益的额度也就越大。从北京的实例来看，对患者而言，在自助透析合作社做一次血透，比去医院便宜70％～80％。为此，除了完备医疗保险制度之外，适当限制医院的营利动机也是风险防范的重要环节，这就要求政府主管部门适当介入医药卫生市场，提高职业伦理的水准。

另一方面，血液透析合作社的初衷虽然只是患者自助，但并不排除在规模扩大之后演化成变相的医疗机构，实行无证经营，采取“薄利多销”的业务方针，最终落到医药黑市的地步。从限制治疗过程中的投机行为和悖德行为的角度来看，也要求政府主管部门的适当介入。但必须强调，政府介入的目的是防止黑市交易，而不是阻挠自助和互助。

但以北京通州区卫生局那样无视被决定影响者的方式介入，简单地叫停自助透析的集体选择，很容易给人以了解。希望在事态严重之前，把法律责任从单纯的因果关系中解放出来，通过医疗保险制度的健全和普及来分散风险。另外，还有必要加强沟通网络的修复功能，在预防、学习、反思以及互动的过程中对风险进行软控制。

(季卫东)

“自助透析”被取缔，“他救”之路在何方

关键词：违规正规

是什么让这10多名尿毒症患者在没有任何抢救设备、如此简陋的场所相依为命，坚持透析1200余天?也许是对生命的无比渴望?是对未来的无限期盼?更是因手头拮据、面对医院高昂的透析费迫不得已的无奈选择。安安静静的农家小院，三台透析机运转发出清晰声音，让我们仿佛听到了尿毒症病人的微弱心跳与沉重呼唤，我们为这些尿毒症患者的坚忍感动的同时，更为他们在绝境之下的困窘、挣扎而备感辛酸。

通州区卫生局此举足依法行政，无可非议。然而，取缔容易。叫停之后怎么办?倘若，包括卫生局在内的如民政、劳动保障等政府相关部门合力联手另辟蹊径，给他们以人为本的关怀，帮助他们找到切实可行的“他救”办法岂不更有意义?“建议患者到正规医疗机构治疗”，而并没有拿出具体的帮扶办法。对这些尿毒症患者来说，无疑是舍本逐末，本末倒置。

现实中，由于医保覆盖的缺失，高昂的透析费令众多尿毒症患者望而却步，他们万般无奈下选择了自救。他们知道，私自组建透析室是违规的，但是，在医院高昂的透析费用面前，他们宁愿选择了违规，因为在小院里透析最大的好处是价格便宜，做一次透析仅需100元钱成本费。其实，小院里的所有病人都知道，在这样简陋的环境下自助透析风险很大，随时可能发生死亡。然而，就是靠这样的自助透析，小院救活了他们的生命，成了他们最后的救命稻草。毋庸置疑，小院透析室的出现，折射出社会保障的缺失，以及各地执法机构“对口”工作的缺位，是民政、卫生、劳动保障等各政府部门之间衔接不当造成的。没有报销或者报销比例偏低，是病人们离开正规医院选择小院透析的重要原因。

据最新的初步调查显示，我国40岁以上人群慢陸肾脏疾病的患病率约为8％；在大城市，尿毒症透析患者每年的医疗费用约10万元人民币，北京和上海每年接受血透的新患者就达约4000人，仅此一项每年的医疗费用就达到4亿元。

“尿毒症患者的原则就是——活着。”他们在等待，等待医保的阳光有一天照耀到他们的身上，他们希望有一天能做得起正规血透，希望能等到那一天。笔者期盼，这一天来得越早越好。

从自助透析事件看公共医疗缺失

关键词：行政处罚新医改

通州区卫生局这次查处的自助透析事件很有意思。查处得合理合法，有理有据，行政效率之高，令国人刮目相看，几天工夫不到立马将透析机查封了。貌似一个完全合法的行政处罚行为，为啥引起网民这么大议论，第一，自助透析存在经营主体。第二，存在经营对象。第三，存在一定的交易行为。事情并没有那么简单，当事人并不承认存在经营行为，并认为是自助或互助行为，而且所有当事人都是行为人。举一个简单的例子，假如这十几个人不是集资做透析，而是搭伙做饭，为了方便起见每个月大家交一笔钱，由其中一个人负责买菜，从陸质上完全一样，同样是无照经营，同样不具备卫生条件，说得玄乎一点，同样危及生命安全。

接下来的事情就更有意思了，通州区卫生局承诺免费透析两次，并对患者进行遣送，一片舆论声讨之下，政府大发仁慈决定发放车费，并安排地方给予免费治疗，只不过，让人不解的是，卫生局居然没有说明谁负责这笔费用。

事件发生在新医改方案公布前夕，原以为受此影响，在新医改方案中能体现加强对低收入人群保障，解决因病致穷、放弃医治的问题。可是，新医改方案出来以后令人大失所望，全文除了一大堆口号之外毫无亮点，甚至难寻指标性要求，即使病人在2011年如愿以偿参加了医保，按照现在的医保最高支付额度为5000元，尚不够肾病患者透析一个月。即使按新医改方案，也扛不住现在的血透费用。

医疗市场并非完全开放市场，市场存在一定垄断。医疗垄断使看不起病的老百姓们叫苦不迭，通过自助手段，这些人将透析费用从500～600元的透析成本降低到80元。这还不包括透析仪器价格差别，现在一般医院采购国外数十万的透析仪。其实血液透析仪的结构特别简单，开放和规范医疗器械市场以后，充分发挥山寨制造业，简易或个人透析仪的价格可以降到2万元以下。血透价格包括透析器、透析液价格和机器、人员等成本，透析器占成本大头，进口材料为100元左右，国产批发价可以降到20元左右。

其实血透并非是肾功能丧失以后最佳方案，中国香港、加拿大、墨西哥等国家和地区，“腹透”和“血透”的治疗比例高达9:1，而在内地，这一比例却刚好相反为1:9。这背后的原因是什么呢?限于篇幅，各位读者如感兴趣可以网络搜索便可了解一二。