沈学斌　张丽瑶　陈丽颖

笔者于2006年1月至2008年5月对28例肝炎后肝硬化患者内镜直视下进行食管静脉曲张套扎术（EVL），取得良好的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

28例患者中男24例，女4例，年龄35~61岁，平均48岁。其中23例为肝炎后肝硬化，5例为酒精性肝硬化，近期有上消化道出血史。食管静脉曲张分级^[1]：中度曲张9例，重度曲张19例，其中伴红色征10例，合并胃底静脉曲张1例。套扎时间一般在急性出血止血后1~6 d内进行。

2 器械与方法

2．1 器械 套扎器为Willson-cook公司生产的MBL-6环套扎器，使用日本富士能公司产的WG-88FP上消化道电子内镜（前视式）。

2．2 术前准备 向家属交代病情，签好手术同意书；建立静脉通道；盐酸丁卡因胶浆5 g常规咽部麻醉，术前10 min肌内注射654-2和地西泮各10 mg。

2．3 常规胃镜检查 因安装套扎器后胃镜视野狭小，不利于观察，治疗前应先行胃镜检查，了解食管、胃、十二指肠的情况、食管静脉曲张类型，是否适合EVL，及估计套扎部位与环数。

2．4 安装套扎器 将手柄直接插入内镜活检孔，不需打开活检帽；导引丝从手柄圆孔处插入，直至内镜先端部；安好牵拉线，从手柄圆孔处拉出；将透明环套固定在内镜先端部上，牵拉线嵌入旋转轴线槽内，并向前旋转旋钮，将牵拉线轻轻旋紧，力度适中，以免套扎环脱落。

2．5 结扎静脉方法 将已安装好套扎器的内镜插入食管，从齿状线上开始结扎，每根静脉上两个结扎点距离约2~3 cm。通常先从远端，近贲门侧开始，先结扎最有可能出血的静脉，螺旋式向上结扎，避免在同一根静脉上多次结扎或在同一水平上结扎多根静脉，以免引起食管腔狭窄。结扎时先将结扎器360°紧密接触靶静脉，使二者之间无缝隙，启动负压吸引器，当镜面呈红色时（此时内镜视野消失），顺时针转动旋钮，拉紧牵拉线，发送“O”形橡皮圈至被吸引的曲张静脉基底部，有明显的落空手感和漏气声，结扎成功。停止吸引，将已结扎血管退出结扎器，观察有无出血，再进行第二点结扎。根据病情重复以上步骤，可连续套扎数个部位。套扎术后2~3周复查胃镜，根据曲张程度决定是否需要重复治疗。

2．6 术后处理 可给予质子泵抑制剂奥美拉唑和胃黏膜保护药物硫糖铝悬液，并严格要求饮食和休息：术后当天禁食，口服药均需研碎后服用，24 h后给温凉流质食物，72 h后改半流食，在治疗期间应住院休息。

3 结果

共进行套扎治疗61次，平均2．2次，6例静脉曲张消失，5例由重度转为中度，14例重度转为轻度，3例中度转为轻度。随访5~18个月内，均未发生再次出血。套扎治疗后16例患者出现咽部及胸骨后疼痛，3~7 d后症状消失。全部病例于术中及术后短期内未出现与套扎相关的大出血及发热、食管穿孔、食管狭窄等严重并发症。

4 讨论

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，严重危机患者生命安全，初次出血患者死亡率即高达30%~50%，幸存患者中近2/3将于1年之内死亡。食管静脉曲张套扎术（EVL）能有效的控制急诊出血，止血率达86%~91%，食管静脉曲张消失率为55%~90%。多环快速结扎器不需外套管，可避免外套管引起的相关并发症。套扎操作中预防早期出血需注意：①对结扎器的正确使用，探讨套扎橡皮“O”形圈的直径；②结扎时吸引力适当；③套扎部位最好在食管下段，避开糜烂点，对贲门齿状线下静脉套扎，应由熟练医师进行，充分吸引后释放“O”形圈；④过粗的静脉不宜套扎^[2]。在行套扎术前后常规使用降低门脉压药物，如生长抑素、垂体后叶素，可降低出血风险。内镜下套扎治疗的优点是相对简单、快速、同时具有诊断和治疗作用，患者所受的损伤小。肝功能不良的患者也能用此法，且价格便宜^[3]。食管静脉曲张明显，胃底静脉曲张显著者，不适宜进行食管静脉曲张套扎治疗。

内镜下食管静脉曲张套扎术，手法简单，创伤小，并发症少，费用低，患者痛苦少且存活率提高，值得临床推广。

参 考 文 献

［1］ 许国铭，李兆申.上消化道内镜学.上海：上海科学技术出版社，2003:11.

［2］ 杨云生，刘庆森.实用消化内镜新技术.北京：人民军医出版社，2007:1.

［3］ 杨冬华,等.消化系疾病治疗学.北京：人民卫生出版社，2005:7.