谷珍珍, 谢振年, 蔡梦涵, 徐 勤, 连 花, 吴 煜

(1. 北京中医药大学 研究生院, 北京, 100029; 中国中医科学院西苑医院, 2. 肿瘤科, 3. 肛肠科, 北京, 100091)

肠梗阻是临床常见急腹症之一,好发于小肠,在结直肠癌患者中的发病率为25%～40%[1], 通常表现为腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气排粪[2], 严重者可休克甚至死亡[3]。化疗所致肠梗阻由多种因素引发[4], 研究[5]表明奥沙利铂可影响肠神经系统,导致肠功能障碍及神经元丢失, 5-氟尿嘧啶可引起肠系膜血管收缩,导致肠道炎症性损伤。放射治疗可造成肠壁纤维化、狭窄,进而导致肠梗阻。肠梗阻依据梗阻程度可分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻[6], 不完全性肠梗阻患者大多选用禁食、补液、胃肠减压、营养支持等保守治疗方法,虽可减轻症状,但显效慢且疗效不明确[7], 对反复肠梗阻的疗效尤为不佳。肠梗阻属中医“肠结”范畴,中医外治法已被证实对肠梗阻安全有效[8]。本研究报道1例直肠癌放化疗后反复肠梗阻的案例,以期为该病的治疗提供一定参考依据。

1 病例资料

患者男, 43岁, 2023年8月23日就诊于中国中医科学院西苑医院(简称西苑医院),主诉直肠癌放化疗后8年余,停止排便伴腹胀5 d。既往病史: 患者因直肠癌于2015年1月27日行全麻下直肠癌根治术(Dixon手术),术后病理示直肠中分化腺癌,肿瘤大小1.0 cm×2.5 cm×0.5 cm, 癌组织侵至肌层,脉管内可见癌栓,远端、远端上下切缘未见癌细胞,肠周淋巴结见转移癌(7/15)。患者术后行XELOX方案化疗3个周期,期间因Ⅱ度血小板减少而中断,后行FOLFOX4方案化疗4个周期, 2015年6月1—28日辅助放疗18次,第15次时出现放射性肠炎。此后,患者出现大便难下、腹胀、恶心、呕吐等症状,确诊肠梗阻,予禁食水、胃肠减压等对症治疗后缓解。因肠梗阻症状反复出现且加重,保守治疗不缓解,患者于2017年1月行横结肠造瘘术,术中发现肠壁水肿、炎性反应明显、肠壁明显增厚,术后症状有所缓解。此后,患者多次因饮食不节、食用不易消化食物出现肠梗阻,间断就诊于西苑医院急诊,经对症治疗(禁食、灌肠等)后大便得下。

2023年8月23日,患者因5 d前再次出现腹胀,停止排气排便,自行灌肠后无效,就诊于西苑医院急诊。予禁食水、通便治疗后效果不佳,刻下症见: 大便难下,排气减少,腹胀腹痛,恶心无呕吐,无发热寒战; 小便正常,纳眠差,乏力消瘦; 舌质暗,脉弦细。全结肠CT示: ① 符合直肠术后改变,吻合口壁厚、骶前软组织明显增厚,与邻近前列腺及精囊腺分界不清,局部肠管粘连牵拉,伴小肠不全梗阻,对比2022年4月3日CT发现,原梗阻远端管腔内粪块影此次未见显示,小肠梗阻大致同前,余大致同前; ② 横结肠造瘘术后改变; ③大网膜、肠系膜间隙模糊、可疑多发小结节; ④ 脾大、门脉高压、食管胃底静脉曲张; ⑤ 肝脏边缘可疑波浪样变,肝硬化可能; ⑥ 胆囊结石、胆囊壁略毛糙,见图1A。生化指标: 总胆红素28.70 μmol/L, 直接胆红素9.30 μmol/L, 间接胆红素19.40 μmol/L,尿素10.40 mmol/L, 尿素氮29.12 mg/dL, 尿酸202.00 μmol/L, 氯97.84 mmol/L, 葡萄糖7.39 mmol/L。血常规指标: 红细胞计数4.01×1012/L, 血红蛋白102 g/L, 血小板计数69×109/L, 淋巴细胞计数0.58×109/L。凝血指标: 血浆D-二聚体1.03 mg/L, 凝血酶原时间15.20 s, 凝血酶原活动度63.60%, 凝血酶原时间比值1.34。体格检查: 体温36.6 ℃, 脉搏105 min-1, 呼吸19 min-1, 收缩压101 mmHg(1 mmHg=0.133 322 kPa)、舒张压68 mmHg, 神情、精神可,营养差,体质量指数17.5 kg/m2,心肺无异常,腹软,舟状腹,腹部轻压痛,未触及肿块,听诊未及肠鸣音,墨菲氏征(+),肝区叩击痛(-),移动性浊音(-)。造瘘口中无气体及粪便。颈软,脑膜刺激征(-),四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。舌质暗,脉弦细。西医诊断: 不完全性肠梗阻(麻痹性肠梗阻); 中医诊断: 肠结,脾肾亏虚、气滞血瘀。治则: 健脾补肾、行气化瘀破癥。

西医常规治疗: ① 禁食、禁水、保留胃管; ② 胃肠减压; ③ 予注射用头孢他啶2 g(2次/d)静脉注射抗感染,泮托拉唑钠40 mg(1次/d)静脉注射保护胃黏膜,同时予补充电解质及营养支持治疗。

中医外治法措施主要选用针刺治疗、穴位注射、穴位贴敷和中药膏摩。(1) 基于手针及平衡针理论的针刺治疗。选穴: 双侧回阳三针(艮、坎、乾,见图1B、图1C), 双侧便秘穴(前臂伸侧面,尺桡骨之间,前臂背侧,腕关节至肘关节连线的上1/3处,见图1D), 双侧三阴交、阴陵泉(见图1E)。操作: 患者取仰卧位,暴露四肢,常规消毒后选用0.18 mm×25 mm一次性毫针,便秘穴斜刺进针,其余穴位直刺进针,行针得气后,行平补平泻捻转操作,每穴操作15 s, 依次进针后留针20 min, 按进针顺序取针。以7 d为1个治疗周期, 1次/d, 留针20 min, 该患者共治疗1个周期。(2) 基于健脾调肠、理气通便的穴位注射治疗。选取双侧足三里行甲氧氯普胺、甲硫酸新斯的明穴位注射。左、右足三里各注射甲氧氯普胺原液0.5 mL,垂直进针,进针深度2 cm; 左、右足三里各注射甲硫酸新斯的明原液1.0 mL, 垂直进针,进针深度2 cm。以7 d为1个周期, 1次/d, 总计治疗7次。操作注意事项: ① 边退针边注射; ② 严格无菌操作,防止感染; ③ 注射后局部可能有酸胀感, 8 h内局部轻度不适,但一般不超过1 d。见图1F。(3) 基于健脾补气、行气活血的穴位贴敷。贴敷组方为大黄、芒硝、枳实、厚朴、生地、当归各20 g, 以中医经络学为理论依据,将药物研成细末,用凝固状油脂凡士林制成丸剂,置于膏药贴布的药物放置处,直接贴敷于足三里穴位处。以7 d为1个周期, 1次/d, 4 h/次,治疗总次数为7次。注意事项: ① 贴敷时间不宜过长,以微微发红为宜,以免起水泡甚至溃烂; ② 穴位贴敷后可能有很多药物残留,清洗时宜用清水,忌用汽油、肥皂等刺激性物质清洗; ③ 穴位选取双侧足三里,见图1G。(4) 基于活血化瘀、破癥散结的中药膏摩。膏剂组方为大黄、芒硝、枳实、厚朴、生地、当归各20 g, 以中医经络学为理论依据,将药物研成细末,用蜂蜜混合成糊状,涂抹在中药膏摩的部位。以7 d为1个周期, 1次/d, 15 min/次,治疗总次数为7次。治疗时将膏剂加热涂抹于患者背部,然后用砭灸仪在大肠俞附近进行点、按、压等手法按摩,见图1H。注意事项: ① 膏摩后,切勿立即清洗施术部位,药物应保留不短于2 h, 并注意局部保暖,以便皮肤缓慢吸收药力,增强疗效。② 皮肤破损处、有严重皮肤病处禁用,有出血倾向者忌用。治疗第3天,患者腹胀、腹痛减轻,第4天解大便。查体: 造瘘袋中见气体及稀便排出,听诊肠鸣音3次,右下腹气过水声。2023年8月29日复查全结肠CT平扫示小肠不全梗阻,见图1I, 较2023年8月20日CT所示肠梗阻程度减轻。患者无恶心、腹胀,造瘘袋中有气体及粪便排出,患者少量进食后未诉不适,眠可,治疗2周后病情明显改善,顺利出院。

2 讨 论

该例直肠癌放化疗所致不完全性肠梗阻患者,既往已行开腹手术,腹部存在造瘘口,且乏力、消瘦,住院期间血小板计数低至25×109/L,无法接受有创性手术治疗。患者再次出现小肠梗阻、排便停止伴腹胀后,采用禁食水、静脉营养、胃肠减压、抗感染、通便等方法干预,梗阻症状缓解时间相对较长且易反复。鉴于中医外治法对不全性肠梗阻引起的恶心、呕吐、腹胀、便秘等疗效较好[9], 西苑医院肛肠科结合该患者具体情况,在西医常规治疗(禁食水、静脉营养、胃肠减压、抗感染)基础上配合实施中医外治法,以期缩短患者胃肠功能恢复时间,避免肠梗阻再复发。

肠梗阻属中医“肠结”“便秘”“关格”等范畴,以痛、呕、闭、胀为主要表现,《伤寒论》可见“脾约”“阴结”等描述,《兰室秘藏·大便燥结门》将其分为“阳结”和“阴结”。肠梗阻的临床辨证包括热结腹实、气滞血瘀、气血亏虚、阴寒凝结等,其病变部位虽在肠腑,但与脾肾关系密切。中医外治法种类繁多,治疗内科病证时同样需要遵循辨证论治体系,了解病因病机及患者体质,通过外用药物或针灸或按摩从腠理皮毛循经至病位之所,调整人体脏腑、经络、气血,达到治疗内病的效果[8, 10-11]。本团队发现,相较于单纯西医治疗,西医常规治疗(禁食水、静脉营养、胃肠减压、抗感染)联用集束化中医外治法(中药外敷、中药灌肠、针灸、穴位贴敷、穴位注射等)在肠梗阻及结直肠癌术后患者胃肠功能恢复方面具备一定优势,效果满意。

该肿瘤患者本已正气亏虚,直肠癌手术及放化疗更致毒邪内盛积聚体内不得化解,邪气、瘀血凝滞阻碍,胃肠道功能受损。脾胃为后天之本,气机升降之枢纽,该患者病情迁延反复,日积月累致机体正气亏耗严重,脏腑功能受损,久病及肾,病机以脾肾亏虚为本,加之胃失通降、大肠传导功能失常,糟粕壅滞肠道而发病,提示气滞血瘀、实邪内结,因此属虚实夹杂,治疗原则应以健脾补肾为本,兼理气活血、化瘀消癥。因患者体质虚弱、饮食难入,不宜口服汤剂,本次治疗采用中医外治法综合方案(针刺治疗联合足三里穴位注射、穴位贴敷、中药膏摩),可起到健脾补肾、行气活血化瘀之效,标本同治。研究[12]表明,相较单纯西医治疗,针灸、穴位注射、穴位贴敷等中医外治法可显著缩短患者首次排气、排便时间和腹胀腹痛消失时间。

针刺治疗可在较短时间内解除肠梗阻,但常规体针疗法对于反复发作的肠梗阻往往疗效不佳。该患者已行结肠造瘘术但仍反复发生肠梗阻,加之体型偏瘦,腹部有造瘘袋,应尽量避免选用腹部穴位进行针刺治疗。掌针疗法是一种基于中医全息理论和阴阳八卦学说的独特针灸方法,其中回阳三针的针刺部位为手掌八卦定位中的艮位、坎位、乾位,分别主脾、肾、肠,主管人体中下焦区域,有四逆汤之意,具有调补脾胃、引火归元、温肾助阳之功。便秘穴为平衡针中的重点穴位,具有通便止痛作用,被广泛用于痔疮、便秘等多种肛肠疾病的治疗中,疗效显著[13-14]; 三阴交为足太阴脾经腧穴,具有健脾强肾之功; 阴陵泉可调和气血、祛湿散寒。诸穴合用,可健脾补肾、补气活血、通调肠胃。穴位注射疗法将西医肌肉注射法与中医经络穴位理论相融合,可发挥持久的穴位刺激作用。注射甲氧氯普胺、甲硫酸新斯的明可增强平滑肌收缩力,促进小肠蠕动及排空,防止恶心呕吐。穴位贴敷时选择足三里穴,可起到补气和血、调和脾胃、减轻全身虚弱状态的作用[15]。穴位贴敷与穴位注射交替使用,可持续刺激穴位,增强疗效。中药膏摩方以大承气汤为主,属通里攻下之法,为防药效过于峻烈,加生地、当归,可增补血活血、滋阴润肠之功,从而调节肠道生理功能、肠道通透性及胃肠屏障功能,促进胃肠功能恢复[16]。大肠俞为大肠的背俞穴,具有疏调肠腑、理气化滞作用。手法、药物、穴位三者结合,可发挥活血化瘀、破癥散结之功。该例患者采用针刺、穴位注射、穴位贴敷、中药膏摩杂合而治之法,叠加效应明显,且治疗方法简便、安全性高、价格低廉,患者接受度高,还避免了药物对消化道的刺激,践行了中医“内病外治”理念。

结直肠癌放化疗所致反复肠梗阻患者的治疗宜采用综合治疗策略,原则如下: ① 治病求本,治疗应以补肾健脾为核心,培补先后天之本,改善患者久虚之态; ② 肠腑以通为用,应辅以行气、活血、散瘀之法,标本兼治; ③ 中西医结合,充分发挥各自治疗优势,选用中医外治法应以迅速减轻患者痛苦为标准,并结合患者体质及相关情况辨证施治施护。