胡扬喜, 刘 岩, 李梦竹, 董 星, 李 冉, 王文娟, 叶建平, 刘寒松

(郑州大学附属郑州中心医院, 1. 胃肠代谢外科, 2. 妇产科, 3. 代谢性疾病研究中心, 河南 郑州, 450000)

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌疾病,临床表现包括月经不调(如月经不调或闭经)、不孕、多毛、面部痤疮、卵巢多囊样表现(PCOM)等[1-2]。许多PCOS患者有代谢紊乱,包括胰岛素抵抗、肥胖和脂质代谢异常[3], 且PCOS是糖尿病、心血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素[3-4]。超过60%的PCOS患者合并肥胖症, PCOS的首选基础治疗是通过饮食控制、运动、行为方式干预,减轻体质量,预防体质量增加[5]。但是对于体质量指数(BMI)≥30 kg/m2(亚太地区为27.5 kg/m2)并伴有肥胖相关性疾病的患者,常规的生活方式、药物干预难以有效地减轻体质量,改善肥胖相关性疾病[6]。减重术成为治疗肥胖及相关并发症的重要手段[7]。本研究观察腹腔镜下袖状胃切除术(LSG)对肥胖型PCOS的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月—2022年12月郑州大学附属郑州中心医院接受LSG的肥胖型PCOS患者60例作为研究对象。患者体质量均符合肥胖症标准, BMI (39.4±5.4) kg/m2, 年龄(26.3±6.1)岁,并排除继发性原因引起的肥胖及其他可引起排卵障碍、雄激素升高等内分泌疾病,满足月经稀发、闭经或不规则子宫出血等诊断条件。此外,满足以下2个条件中的1个: ① 出现高雄激素相关症状或高雄激素血症; ② 超声检查显示卵巢多囊样改变[8-10]。

1.2 手术方法

所有患者均行对称三孔腹腔镜袖状胃切除: 经口置入36Fr胃校正管(Bougie), 由胃大弯侧胃网膜血管弓内进入小网膜囊后,游离胃大弯,充分暴露胃食管结合部及右侧膈肌脚左支(图1)[11]。距幽门4 cm自大弯侧沿胃校正管导向逐步向近端切割、闭合至His角左侧1 cm处,完整切除胃底(图2)。切缘连续垂直内翻缝合(Lembert缝合),近贲门及近幽门处切角给予荷包包埋。检查切缘无出血、渗漏,网膜复位至胃切缘侧[12]。取出标本,关闭切口,术毕。术后2 h试饮水,鼓励当天下床活动; 术后第1天清流食500 mL, 术后第2天清流食1 000 mL, 术后第3天清流食1 500 mL, 术后第4天出院并嘱患者每日饮水>2 000 mL[13]。

1.3 术后随访

术后3个月给予患者艾司奥美拉唑(40 mg口服,每天1次)并逐步由清流食、流食、半流食过渡至普食。嘱育龄期女性术后1年避孕,所有患者均未行其他内科及内分泌治疗[14]。术后12～18个月通过电话、微信、门诊复诊及返院复查进行跟踪随访: 记录体质量变化、月经周期、性激素水平(睾酮)、妇科彩超改变(图3、4)[15]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 手术情况

所有患者均顺利完成对称三孔腹腔镜袖状胃切除,术中无并发症和中转开腹,术后无出血、狭窄、胃瘘、感染发生。

2.2 月经情况

术后50例(83.3%)月经周期恢复正常,平均恢复时间为术后(4.5±2.2)个月; 7例自然妊娠(术后6个月4例,术后9、12、18个月各1例)。因孕期体质量及内分泌指标变化较大,以下随访指标均排除7例妊娠患者。

2.3 体质量变化

术后53例患者BMI在不同时点呈逐渐下降的趋势,且每个时点的BMI与术前相比,差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 患者体质量指数变化

2.4 性激素变化

术前31例患者合并高雄激素血症,术后各时点睾酮水平均下降,且睾酮水平呈逐步下降趋势,见表2。至术后18个月,其中29例患者(93.5%)睾酮降至正常范围(0.10～0.75 ng/mL)。

表2 患者睾酮变化

2.5 妇科彩超变化

术前35例患者合并PCOM, 术后29例(82.9%)恢复正常,平均恢复时间(6.3±2.8)个月。

3 讨 论

PCOS是妊娠期间代谢性疾病的独立风险因素,患有PCOS的妇女妊娠期间的体质量增加比无PCOS的妇女更显著[16], 会有更高的雄激素和胰岛素水平[17]。这会降低胎盘质量,对胎儿发育产生负面影响,可能使后代易患生殖系统疾病、代谢性疾病和心理疾病[18-19]。不利的母胎环境会影响胎儿表观遗传重编程[19], PCOS治疗无论是对患者本身还是后代都十分必要。超过60%的PCOS患者合并肥胖症,肥胖与PCOS之间的关系是双向的,肥胖可加重PCOS的代谢紊乱程度, PCOS也可加重肥胖[20-21]。BMI增加、多毛、痤疮有损女性容貌,在重视生育的传统文化环境里,不孕更易导致家庭和婚姻关系的紧张,这些因素会影响女性的心理健康,加重其精神压力,造成焦虑、抑郁,所以大多数患有PCOS的女性有严重的心理困扰。减轻体质量已成为妇科医生对PCOS的一线治疗方案[22]。

肥胖患者本身心肺负荷重、活动耐量低、运动损伤风险高,难以通过常规的“饮食+运动+认知行为”生活方式干预达到理想的减轻体质量效果。而减重术是公认的减轻体质量效果显著且持久的手段, LSG术后胃容量减小,食欲下降,使得患者更容易遵从健康的饮食-运动模式; 自主排卵、月经周期的恢复提升了女性的自我价值认同,有助于形成和谐的婚姻-家庭-社会关系; 从“生物-心理-社会医学模式”的角度改善了肥胖型PCOS各个环节的致病因素[23]。

美国临床内分泌医师协会(AACE)发布的指南中对肥胖患者的减轻体质量目标建议表显示,肥胖伴有PCOS患者减轻体质量目标为5%～15%[24-25]。本研究中术后患者体质量下降(32.4±7.4)%, 伴随体质量下降高雄激素血症同时得到明显改善,提示了能量代谢和生殖代谢之间的内在联系。此外,所有患者均未发生严重并发症,表明LSG是安全、有效的。

综上所述,采取LSG术后,患者月经紊乱、高雄激素血症及其临床表现改善显著。但是由于PCOS发病机制的复杂性及尚无细化的临床分型,且目前对于适合手术治疗的PCOS患者尚无统一的评价标准,仍需要多中心、大样本、长时间的随访对照研究才能更好地评价减重术的临床应用效果。