孙琳琳，郭凯强，吴秀娟

山东第一医科大学附属省立医院东院介入诊疗科，济南250021

高血压在全球范围内呈广泛流行态势，是引起心脑血管疾病最重要的危险因素。近年来，随着我国居民生活质量稳步提升和人均寿命明显延长，高血压的患病率逐年上升［1］。左心室肥厚（LVH）是心脏对全身血管阻力升高所致后负荷增加的一种代偿性反应，但过度代偿会导致左心室收缩功能减退、左心室充盈异常等，最终引起心力衰竭。研究表明，LVH 与高血压患者发生冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、脑卒中等密切相关［2］。若能有效管理血压和逆转LVH，有可能降低高血压患者心脑血管事件的发生风险和死亡风险［3］。血压波动性是指在一定时间内血压波动的程度，是客观反映血压稳定性的重要指标［4］。高血压患者血压波动较大，容易造成靶器官损害，增加心脑血管事件的发生风险。多项指南强调，积极维持血压稳定能够显著改善高血压患者预后［5-6］。有研究认为，血压波动性与高血压靶器官损害的风险增加密切相关［7］。本研究探讨了高血压患者住院期间血压波动性与LVH 的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016 年11 月—2021 年11 月在山东第一医科大学附属省立医院心内科住院治疗的原发性高血压患者。纳入标准：①在未使用降压药物情况下，3 次非同日测量血压，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg；②年龄＞18岁；③同次住院期间超过5 日均获得血压数值；④住院期间接受心脏彩超检查。排除标准：①继发性高血压者；②合并各种类型心肌病者；③合并先天性心脏病者；④合并心脏瓣膜病者；⑤合并甲状腺疾病、贫血、全身感染等可能引起血压明显波动疾病者。最终纳入高血压患者2 110 例，男1 236 例、女874 例，年龄29～100（64.28 ± 10.71）岁。本研究经山东第一医科大学附属省立医院伦理委员会批准（SWYX：NO. 2022-1026）。

1.2 血压波动性评价 采用独立于均值的变异性（VIM）［8］、平均真实变异性（ARV）［9］和变异系数（CV）描述血压波动性。

1.3 LVH 判定 心脏彩超提示，室间隔厚度男性＞11 mm、女性＞10.5 mm［10-11］，即可判定为LVH。2 110例高血压患者中，共发现LVH 600例。

1.4 资料收集分析 利用山东第一医科大学附属省立医院心内科专病数据库获取高血压患者性别、年龄、高血压等级以及SBP和DBP。其中，高血压等级分为1 级［SBP 140～＜160 mmHg 和（或）DBP 90～＜100 mmHg］、2 级［SBP 160～＜180 mmHg 和（或）DBP 100～＜110 mmHg］、3 级［SBP≥180 mmHg 和（或）DBP≥110 mmHg］。分别计算SBP 和DBP 的VIM、ARV、CV，并按四分位数划分为四个区间（Q1、Q2、Q3、Q4，分别为≤25%、＞25%～50%、＞50%～75%、＞75%）。以第一个四分位区间作为参考，借助3 种Logistic 回归模型（模型1 不调整任何变量，模型2 调整性别和年龄，模型3 调整性别、年龄和高血压等级），采用逐步调整混杂因素的方法评估血压波动性与高血压患者LVH的关联关系。

1.5 统计学方法 采用R 语言v4.3.0 统计软件。服从正态分布的计量资料以±s表示，结果比较采用单因素方差分析。计数资料比较采用χ2检验。关联分析采用Logistic 回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SBP 波动性与高血压患者LVH 的关系 基于SBP 波动性的高血压患者基线特征比较见表1。当借助VIM 或CV 评价SBP 波动性时，随着VIM 或CV升高，男女比例、年龄、高血压等级以及SBP 和DBP变化较为明显（P均＜0.01）。当借助ARV 评价SBP波动性时，随着ARV 升高，男女比例、年龄、高血压等级和SBP 变化较为明显（P均＜0.01），而DBP 变化不明显（P＞0.05）。

表1 基于SBP波动性的高血压患者基线特征比较

借助3 种Logistic 回归模型，采用逐步调整混杂因素的方法评估SBP 波动性与高血压患者LVH的关联关系，结果发现：当借助VIM 或CV 评价SBP 波动性时，与Q1 比较，VIM 或CV 升高不会增加高血压患者LVH 的发生概率（P均＞0.05）；当借助ARV 评价SBP 波动性时，与Q1 比较，ARV 升高会增加高血压患者LVH 的发生概率（P均＜0.05）。见表2。

表2 SBP波动性与高血压患者LVH的关联关系

2.2 DBP 波动性与高血压患者LVH 的关系 基于DBP 波动性的高血压患者基线特征比较见表3。当借助VIM 或CV 评价DBP 波动性时，随着VIM 或CV升高，男女比例、年龄、高血压等级以及SBP 和DBP变化较为明显（P均＜0.05）。当借助ARV 评价DBP波动性时，随着VIM升高，男女比例和SBP变化不明显（P均＞0.05），而年龄、高血压等级及DBP 变化较为明显（P均＜0.05）。

表3 基于DBP波动性的高血压患者基线特征比较

借助3 种Logistic 回归模型，采用逐步调整混杂因素的方法评估DBP 波动性与高血压患者LVH 的关联关系，结果发现：当借助VIM、ARV、CV 评价DBP 波动性时，DBP 波动性与高血压患者LVH 无显著关联关系（P均＞0.05），见表4。

表4 DBP波动性与高血压患者LVH的关联关系

3 讨论

原发性高血压是一种以血压升高为主要临床表现的慢性疾病，随着病情进展可能会出现多种严重并发症，如脑卒中、脑出血、心肌梗死等。长期高血压还会增加心脏负荷，刺激心肌细胞肥大，心肌重量增加，最终导致LVH。LVH 是高血压最常见的一种靶器官损害，不仅可引起心脏舒张功能受损，还会增加心脑血管疾病的发生率和病死率［11-12］。目前普遍认为，积极控制高血压是可以逆转LVH 的。若能有效管理血压和逆转LVH，有可能降低高血压患者心脑血管事件的发生风险和死亡风险［3］。超声心动图是当前LVH 较为直观的诊断手段。有专家共识建议，对高血压患者均应通过超声心动图筛查LVH 并积极干预［13］。

健康人血压波动较小，而高血压患者受生理性因素和病理性因素影响，血压波动往往较大，容易造成靶器官损害，增加心脑血管事件的发生风险［14-15］。有研究认为，血压波动与高血压的并发症密切相关，如心脑血管疾病、肾脏损伤等［16］。因此，血压波动性有可能成为新的风险预测指标或血压管理指标，甚至成为潜在的治疗靶标。VIM 揭示了血压波动与血压均值的依赖性；ARV 考虑了连续血压测量值的差异，反映血压变化的真实幅度；CV 是描述数据变异程度相对于平均值的指标，常用于血压变异性的评估。血压波动性导致高血压患者发生LVH 的可能机制：血压波动可导致高血压患者组织灌注失衡，损伤血管内皮并促进血管紧张素Ⅱ生成，引起心肌细胞增生和肥大，从而导致LVH；另外，血压波动还可导致机体炎症反应，引起心肌细胞凋亡，而存活的心肌细胞代偿性功能增强，心肌细胞适应性肥大，从而导致LVH［17］。控制高血压的难点在于，这种疾病多是由于不良生活方式造成的，其病程长，前期没有任何症状，呈隐匿性进展，病程往往超过10 年才出现典型症状，多数患者不能按时按量规律服药，甚至会自行停药。而临床医师需要收集更多的血压指标，不仅要关注血压数值的达标性，还要关注血压波动性，以便更好地向患者解释病情和预测疾病结局。

高血压患者SBP 经常出现剧烈波动，这会对心血管系统产生额外压力。这种持续的高压力状态需要心脏强力做功以对抗其强大的压力，从而维持正常的血液循环。心脏为了适应这种额外的工作负荷，会通过心肌细胞增生和（或）增大来增加心肌收缩力，表现为LVH。因此，LVH是对持续高血压状态的一种适应性反应。而SBP波动性可能通过上述机制导致LVH。SBP 能够反映左心室功能，与DBP 相比，能够更好地预测心脑血管事件。SBP波动幅度过大，可产生更大的血管剪切力，从而导致血管内皮损伤，继而引起心脑血管事件。动脉血管弹性降低可能是高龄患者SBP波动幅度大的重要原因。究其原因，老年人机体器官和系统功能减退，各种生理调节功能降低；血管平滑肌细胞增殖，导致血管顺应性降低；机体交感或迷走神经功能失调，影响血管收缩，导致血压波动幅度增大［18］。女性SBP波动性较大可能与住院人群有关，纳入的女性多为绝经后的心血管疾病患者，缺少雌激素对心血管系统的保护作用，易出现血管内皮损伤，从而引起SBP波动幅度增大。

DBP能够反映循环血液在心脏舒张阶段对血管壁的压力，其稳定性对保持心血管正常功能十分重要，但DBP 波动性并不会直接引起心肌细胞增生和（或）增大。本研究纳入病例DBP 波动性较小，主要原因是纳入病例年龄较大，大动脉壁弹性降低和小动脉阻力升高导致DBP 波动不明显。另外，DBP 的高低受左心室功能影响较小，而多与大动脉弹性和血管内皮功能有关。因此，本研究未发现DBP 波动性与高血压患者LVH存在关联关系。

本研究结果显示，当借助ARV 评估SBP 波动性时，ARV 升高会增加高血压患者LVH 的发生概率，提示当借助反映短期内血压绝对变化指标ARV 评估SBP 波动性时，高血压可能对LVH 有直接影响。这表明在管理高血压患者时应特别注意控制SBP波动，以减少LVH 的发生风险。而当借助VIM 和CV评估SBP 波动性时，未发现SBP 波动性与LVH 存在关联关系。与ARV 不同，VIM 和CV 是从血压变化的相对角度进行评估。这说明相对变化的指标可能不足以反映血压波动对心脏结构的影响。本研究结果还发现，当借助VIM、ARV、CV 评价DBP 波动性时，DBP 波动性与高血压患者LVH 无关联关系。其原因可能如下：①本研究纳入病例病种不同，可能受其他疾病病程、治疗效果的影响；②在收集病例基线资料时遗失了药物治疗信息，未考虑各类药物对血压波动的影响；③患者情绪波动、病房诊疗环境等因素均可能影响血压，无法真实准确反映患者实际血压波动情况；④本研究纳入Logistic 回归模型的变量太少，未考虑其他可能影响LVH发生的原因。

综上所述，高血压患者住院期间血压波动性与LVH 的关系仍不确定，仅借助ARV 评价SBP 波动性时，ARV升高会增加高血压患者LVH的发生概率。