陈丽萍，项保利，赵建清，王布，郭志青，姬泽萱

河北北方学院附属第一医院呼吸与危重症医学科，河北张家口075000

外周肺感染性病灶是指影像学发现的，距离肺门外侧1/3 的椭圆形、被肺实质包绕的感染性病灶，多因致病菌侵入肺组织所致。外周肺感染性病灶位置特殊，与肺部恶性肿瘤典型的CT影像表现相似，通过影像学检查较难鉴别，如果经验性治疗效果不明显，则需采集标本进一步明确病变性质［1］。虚拟导航支气管镜（VBN）是一种可显示到达外围病变的支气管路径的虚拟图像并导航支气管镜，该技术可提高支气管镜检查诊断外周性肺病变性质的灵敏度［2-3］。但VBN 检查可能存在样本量不足，需多次取材而增加患者痛苦等不足。快速现场评价（ROSE）可快速评估标本是否合格，实时指导支气管镜活检手术，减少不必要的操作，快速准确地获得病原学依据，有助于形成初步诊断，从而指导临床治疗［4-5］。因此，二者联合可能有助于提高外周肺感染性病灶的诊断效果。为此，本研究探讨了VBN 检查联合ROSE 在外周肺感染性病灶中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2022 年1 月—2023 年4 月河北北方学院附属第一医院收治的外周肺感染性病变患者78 例。所有研究对象经胸部薄层CT 扫描或支气管镜检查发现支气管或邻近病变，经病原菌培养确定为感染性病灶。纳入标准：①符合外周肺感染性病变诊断标准；②年龄＞18 岁；③临床影像资料和病理资料完整。排除标准：①肺部纯磨玻璃样病变者；②合并严重心肺功能障碍者；③支气管镜检查可见支气管内病变者；④拒绝行VBN 检查和（或）ROSE 者；⑤无法耐受支气管镜检查者；⑥既往有肺部手术史者。按随机数字表法随机将患者分为常规组39 例、VBN 组39 例。常规组男21 例、女18 例，年龄53～73（62.39 ± 5.91）岁，病灶位置：右叶22 例、左叶17 例，病灶直径20～33（27.16 ± 4.12）mm，病变与支气管开口距离42～73（58.35 ± 11.24）mm；VBN 组男26 例、女13 例，年龄52～75（61.45 ±6.03）岁，病灶位置：右叶19例、左叶20例，病灶直径19～34（26.12 ± 3.25）mm，病变与支气管开口距离43～75（60.19 ± 12.05）mm。两组临床资料具有可比性。本研究经河北北方学院附属第一医院伦理委员会批准（伦理编号：K2022104）。所有研究对象或其家属知情同意并签署书面知情同意书。

1.2 方法 两组完善术前胸部增强CT 检查，术前禁食水4～6 h，术前半小时可予适量镇静药和胆碱受体阻断药。

VBN 组予2%利多卡因咽喉部喷雾局部麻醉后，在虚拟导航引导下行超细支气管镜检查。术前将CT数据传至后台工作站，自动创建虚拟支气管镜图像，规划到达病变的路径。EU-ME1 超声主机连接UM-S20-17S 超声探头，将超声探头置入导向鞘，通过BF-P260F支气管镜探查支气管；将导向鞘通过支气管镜钳道继续向远端深入，根据VBN 到达目标支气管腔；开启超声模式扫描，确定病灶中心区域的最佳位置；退出超声探头，确定活检钳深入位置，活检钳再次沿鞘管深入病灶位置，穿刺活检。常规组以胸部增强CT图像数据规划目标病灶导航路径，将BF-P260F 支气管镜经引导鞘管置入超声探头，超声扫描确认病灶位置，回撤引导鞘管和超声探头，活检钳沿导航深入病灶位置，穿刺活检。取活检标本，顺时针轻涂于载玻片上，固定、染色、镜检，仔细观察标本是否合格。如果标本合格，继续观察细胞分类、形态和结构等，送病理学检查，结束支气管镜操作；如果标本不合格，再次行支气管镜操作，直至获得满意标本。

1.3 感染性病变判定 镜检发现细菌或菌丝，大量炎症细胞或微生物培养阳性；病理学确认坏死性肉芽肿性炎性病变；细胞或组织化学检出菌丝或球形体；血清抗原检测阳性；病灶在经验性抗菌治疗后缩小［6］。若ROSE和病理学检查均未能作出明确诊断，需行胸腔镜手术或CT引导下经皮肺穿刺活检，仍不能明确诊断者则予以排除。

1.4 观察指标 统计两组外周肺感染性病灶类型检出情况，定位病变时间、操作总时间、支气管镜操作次数，以及检查期间并发症情况（如咯血、气胸、气道出血、胸腔积气、纵隔气肿）。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，结果比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。一致性检验采用Kappa检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组外周肺感染性病灶类型检出情况 78 例外周肺感染性病变患者经病理检查共检出92 个病灶，其中2个病灶ROSE和病理学检查未能作出明确诊断，1 例行胸腔镜手术、1 例行CT 引导下经皮肺穿刺活检，最终确诊1 个病灶为肺曲霉菌病、1 个病灶为肺隐球菌病。92 个病灶中，VBN 组有48 个病灶、常规组有44 个病灶。两组外周肺感染性病灶病理诊断结果比较差异无统计学意义（χ2=0.311，P＞0.05），见表1。VBN 组外周肺感染性病灶的检出率为81.25%（39/48），常规组为59.09%（26/44），VBN组外周肺感染性病灶的检出率高于常规组（χ2=5.436，P＜0.05）。但两组肺脓肿、肺隐球菌病、肺曲霉菌病、肺毛霉菌病、细菌性肺炎、肺结核的检出率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。VBN 组与病理诊断结果的一致性较好（Kappa=0.792，P＜0.05），常规组与病理诊断结果的一致性中等（Kappa=0.536，P＜0.05）。

2.2 两组定位病变时间、操作总时间、支气管镜操作次数比较 见表3。

表3 两组定位病变时间、操作总时间、支气管镜操作次数比较（± s）

表3 两组定位病变时间、操作总时间、支气管镜操作次数比较（± s）

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2.3 两组检查期间并发症情况 两组检查期间均未出现严重气道出血、胸腔积气、纵隔气肿等并发症。VBN 组检查期间出现轻度咯血1 例，对照组检查期间出现少量气胸1例、轻度咯血2例。两组检查期间并发症的发生率比较差异无统计学意义（χ2=1.054，P＞0.05）。

3 讨论

外周肺感染性病变属于肺部良性病变，通常与细菌、病毒或其他微生物感染引起的局灶性炎症反应有关。外周肺感染性病灶大多为孤立性肺部炎性病变，位置比较特殊，通常出现在胸膜附近，与周围型肺癌典型的CT 影像表现相似。这两种病变通过影像学检查较难鉴别，而不同性质的肺周围病变临床治疗方案完全不同。目前，临床评估这类病变常见的诊断方法有痰液细胞学检查、支气管镜检查和经胸壁肺穿刺活检。痰液细胞学检查利用显微镜观察痰液中有无恶性细胞，常用于肺周围恶性病变筛查，但由于痰液中细胞较少，容易漏诊。另外，痰液中含有一些形态异常细胞，易与恶性细胞混淆，误诊率较高。经胸壁肺穿刺活检属于有创性检查，出血、气胸、胸膜反应等并发症的发生率较高，并且还有可能造成针道种植性转移。支气管镜检查操作安全，并发症少，但常规支气管镜检查对肺周围小病变的诊断价值不高，如对小于2 cm 肺周围病变的诊断灵敏度仅为34%。因此，临床迫切需要开发一种提高肺周围病变诊断价值的技术。

虚拟支气管镜是将螺旋CT 图像数据利用计算机软件进行处理，对支气管内表面具有相同像素值的部分进行彩色三维重建，再利用计算机模拟支气管镜腔内观察，从而获得连续的支气管镜图像。而VBN 是将重建好的虚拟支气管镜图像数据输入导航软件，通过VBN 软件标定肺部病灶部位，制定活检路径，从而为肺部病灶活检提供强有力的帮助。目前，VBN 检查可到达第0～6 级支气管，在缩短定位时间、提高诊断准确率、减少并发症等方面具有一定优势［7］。有研究报道，VBN 检查对2 cm 和2 cm 以下肺周围病变的诊断准确率分别为73.8%、67.4%，高于常规支气管镜活检［2］。有研究报道，VBN 可显著增加CT 引导下经支气管镜活检的诊断准确率［8］。ISHIDA 等［9］研究报道，VBN 可显著提高支气管镜检查和X 线透视检查对≤3 cm 肺周围病变的诊断准确率，并显著缩短活检时间和总检查时间。以上研究表明，VBN是一项安全有效的辅助检查手段。

ROSE 是支气管镜检查期间即时的细胞学评估，有助于术中快速评估标本是否合格和术中决策。有研究表明，ROSE 技术可减少经支气管针吸活检术的穿刺次数，有助于节约医疗成本，还能减少经支气管钳活检术的活检次数和并发症的发生率，并且ROSE 技术与组织学诊断的符合率较高［10-11］。LIU 等［12］将ROSE 技术用于CT 引导下经皮肺穿刺活检发现，穿刺次数以及气胸、咯血等并发症的发生率均显著降低，诊断周围性肺结节的灵敏度为87.50%、特异度为91.67%、准确率为89.29%。XU等［13］在支气管腔内超声引导下经支气管镜肺活检术中应用ROSE，对肺周边病灶诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为89.6%、77.1%、82.1%，与未采用ROSE 技术比较，手术时间显著缩短，活检次数显著减少。VBN 检查联合ROSE 理论上能够提高外周肺感染性病灶的诊断效率，进而指导临床精准治疗。但目前相关的研究报道较少。

本研究78 例外周肺感染性病变患者经病理检查共检出92 个病灶，其中VBN 组有48 个病灶、常规组有44 个病灶。VBN 组外周肺感染性病灶的检出率高于常规组，但两组肺脓肿、肺隐球菌病、肺曲霉菌病、肺毛霉菌病、细菌性肺炎、肺结核的检出率比较差异均无统计学意义；VBN 组与病理诊断结果的一致性较好，而常规组与病理诊断结果的一致性中等。本研究结果还发现，VBN 组定位病变时间、操作总时间均短于常规组，支气管镜操作次数少于常规组。结果表明，VBN 检查联合ROSE 在外周肺感染性病变中具有较高的应用价值，还能减少操作次数、缩短操作时间，与MAEKURA 等［14］研究结果一致。究其原因，VBN 规划合理路径可帮助操作者顺利地取得病变组织，从而缩短操作时间［15］；ROSE 则快速判断取材的标本是否达到诊断需求，避免反复取材［16］，进而提高诊断准确率，缩短操作时间。此外，VBN 检查对支气管镜操作医师的技术水平要求不高，可在短时间内轻松地引导至目标位置，而ROSE迅速便捷，二者联合大大提高了诊断效率。

综上所述，VBN 检查联合ROSE 可提高外周肺感染性病灶的检出率，缩短病灶定位时间和操作时间，减少支气管镜操作次数。但本研究样本量偏少，可能存在选择偏倚，尚需进一步开展前瞻性大样本量研究加以验证。