孙洪琼 姚 倩 熊玲玲 蒋胜凤

1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都市第二人民医院护理部，四川 成都 610017

脑卒中是我国中老年人群中的常见病，我国脑卒中呈现高发病率、高致残率、高复发率并逐年上升的特点，已经成为危胁人类健康的三大疾病之一[1-2]。吞咽障碍作为脑卒中最常见的功能障碍[3]，常会导致患者出现呛咳、误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水等，严重影响预后[4-5]，我国约有30%～65% 的脑梗死患者存在不同程度的吞咽障碍[6]。中医认为其为“舌暗”“喉痹”“喑痱”范畴，认为患者中风后脑窍蒙蔽，喉咽开合失司，舌本失于濡养，不能散动觉之气，治疗应以通关利窍、滋补三阴、疏通经络为原则[7]。研究[8]表明，醒脑开窍针刺是基于蒙蔽脑窍病机而提出的中医外治之法，采用针灸针针刺双侧内关、水沟等穴位，以促进相应部位神经冲动释放，具有通经活络、调和阴阳等功效，在促进脑卒中后神经功能与运动功能的改善方面疗效确切。本文通过对已有的相关原始文献进行归纳总结，为临床使用醒脑开窍针治疗卒中后吞咽困难提供循证依据，降低卒中后吞咽困难发生率，改善预后。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准 纳入标准：①研究对象为确诊为脑卒中后存在吞咽困难的清醒患者；②研究设计为随机对照试验；③对照组干预措施为除了醒脑开窍针以外的治疗方式，实验组干预措施为醒脑开窍针治疗或包含醒脑开窍针的联合治疗，如电刺激、康复训练等；④结局指标：主要指标为有效率，次要指标为标准吞咽功能评价量表、洼田饮水试验、吞咽造影检查评分、吞咽障碍特异性生活质量量表、并发症和不良反应；⑤近五年的相关文献。排除标准：①非中英文文献；②个案临床试验实验；③综述、会议等；④重复发表。

1.2 文献检索 检索中国知网、维普、万方、CBM以及PubMed、Web of Science、 Embase、Cochrane Library、检索时间为建库至2023年5月1日。检索采取主题词加自由词相组合。中文检索词为醒脑开窍针、脑卒中/中风/脑梗死/脑出血、吞咽障碍。以Pubmed为例，检索词为“acupuncture-moxibustion therapy”OR acupuncture ORPharmacopuncture、stroke OR “cerebrovascular accident” OR “cerebral hemorrhage”“Deglutition Disorders”OR dysphagia

1.3 文献筛选方法与数据提取 由2名接受系统循证知识的研究者独自按照纳入、排除标准阅读文献标题和摘要进行初筛，然后阅读全文复筛，如遇分歧两者共同商议决定或者交由第三名研究者决定。在纳入的文献中提取基本信息。

1.4 纳入研究的质量评价 研究者根据系统评价手册[9]对纳入的相关文献进行风险偏倚风险的评估和质量评价，包括的评价内容有随机方法、盲法、分配隐藏等 7 项评价指标，若意见不一则交由第三方判断。本研究中所有纳入文献等级均为中等及以上，文献偏倚风险见图1。其中有1篇[10]文献按照抽签法分组，1篇[11]按随机区组分组，有21篇[12-32]采用随机数字表。22篇[10，12，14-17，19-20，22-28，30-36]研究对象盲法为高风险，2篇[21，27]存在数据缺失。所有文献均无其他偏倚，分配隐藏不清楚。如图1所示。

图1 纳入文献偏倚风险图

1.5 统计方法 使用RevMan 5.4软件进行Meta分析。研究中的二分类资料使用优势比(OR)分析，对于连续性变量，用标准均数差 (SMD) 为合并效应量。I2用于检验各研究间的异质性：P≥0.1，I2≤50%表示各研究间无显著异质性，用固定效应模型；当P<0.1，I2>50%说明各研究间具有显著异质性，使用随机效应模型。两种变量均计算95%置信区间(confidenceinterval，CI)，若研究结果显示异质性较大时可进行敏感性分析或亚组分析，纳入文献大于10篇时制作漏斗图对发表偏倚的情况进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选 初检出相关文献 438篇 ，中文数据库共检出161篇(知网、万方、维普、CBM)。外文数据库共检出文献277篇，阅读全文后最终纳入 28篇研究。文献筛选过程如图2所示。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 两名研究者在对纳入文献进行风险偏倚评估后，对文献的基本信息进行提取，主要包括：第一作者、发表年份、样本量、年龄、干预时间、干预措施、结局指标，详见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 疗效评价 本研究有20篇文献[10，12-18，20-21][24-28，30-31，34-36]报道了醒脑开窍针对卒中吞咽困难的治疗效果，采用OR为合并效应量，各研究之间无明显异质性(I2=0%，P=1.00)，故采用固定效应模型。结果显示，实验组疗效明显好于对照组，差异有统计学意义[OR=4.45，95%CI(3.40，5.83)，P<0.00001]，结果如图3所示。

图3 临床疗效森林图

2.3.2 标准吞咽功能评价量表(SSA) 9篇研究[10，12，15，18，20，22，24，31-32]报道了干预后患者吞咽功能情况，采用标准均方差(SMD)为合并效应量。各研究间异质性较大 (I2=68%)，故采用随机效应模型。Meta 结果表明，醒脑开窍针组患者吞咽功能更好，差异有统计学意义[SMD=-1.14，95% CI(-1.42，-0.87)，P<0.00001]，结果如图4所示。进行敏感性分析，同时剔除李红睿等[15]和柳邱等[18]的研究后，异质性降低为30%，此时差异仍有统计学意义[SMD=-0.97，95% CI(-1.17，-0.77)，P<0.00001]，故认为此次研究结果较稳定。

图4 吞咽功能评价量表森林图

2.3.3 洼田饮水试验评分(WST) 11篇研究[18-19，24-29，31，33-34]报道了患者洼田饮水试验评分情况，采用标准均方差(SMD)为合并效应量。各研究间异质性较大(I2=97%)，故采用随机效应模型。Meta 结果表明，醒脑开窍针组患者吞咽功能更好，差异有统计学意义[SMD=-2.73，95% CI(-3.53，-1.92)，P<0.00001]，结果如图5所示。通过改变合并效应量模型进行敏感性分析，异质性无明显变化，说明此分析结果较稳健。

图5 洼田饮水试验评分森林图

2.3.4 视频吞咽造影检查(VFSS)评分 4篇研究[13，19，25，35]报道了患者视频吞咽造影检查情况，采用标准均方差(SMD)为合并效应量。各研究间异质性较大(I2=98%)，故采用随机效应模型。Meta 结果表明，实验组患者吞咽功能更好，差异有统计学意义[SMD=4.89，95% CI(2.80，6.97)，P<0.00001]，结果如图6所示。同时剔除卢建丽等[19]和汪稳等[25]的研究后，异质性消失(P=0.45，I2=0%)，此时差异仍有统计学意义[SMD=7.09，95% CI(6.30，7.89)，P<0.00001]，说明此研究结果较稳定。

图6 视频吞咽造影检查森林图

2.3.5 吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL—QOL)评分 6篇研究[10，14，16，26，28-29]报道了患者吞咽障碍特异性生活质量情况，采用标准均方差(SMD)为合并效应量。各研究间异质性较大(I2=83%)，故采用随机效应模型。Meta 结果表明，实验组患者生活质量更好，差异有统计学意义[SMD=1.30，95% CI(0.87，1.72)，P<0.00001]，结果如图7所示。同时剔除徐颖[29]和熊杨等[28]的研究后，异质性降低为45%，并且差异仍然有统计学意义，研究结果稳定。

图7 吞咽障碍特异性生活质量森林图

2.3.6 并发症与不良反应 纳入研究中，有7篇文献[10，14，17-18，22-23，26]报道了患者的并发症，4篇文献[17，19，24-25]报道不良反应情况，由于各并发症和不良反应的类型不同且分散，无法进行Meta合并进行分析。纳入研究中，对照组和实验组总的并发症发生率分别为26.6%和10.8%，最常见的并发症有吸入性肺炎、脱水、营养不良、气道阻塞等。在不良反应中，实验组共有36例，其中1例胃肠道反应，1例出现疼痛，2例出血，7例皮下血肿，10例有刺后遗感，1例刺针，与醒脑开窍针刺治疗密切相关，可见实验组的干预方式会对患者产生一定程度的不良反应，但具有一定安全性。对照组共25例不良反应，2例胃肠道反应，15例刺后遗感，1例出血和血肿，各文献不良反应差异均无统计学意义(P<0.05)。

2.3.7 异质性分析 洼田饮水试验结局指标数据合并后异质性较大，根据实验组干预措施的不同进行亚组分析。分析结果显示，异质性无明显变化，但P<0.05，差异仍然具有统计学意义，说明研究结果较稳定，如图8所示。其他异质性较大的结局指标采用同样的亚组进行亚组分析，差异仍具有统计学意义。

图8 洼田饮水试验亚组分析图

2.3.8 发表偏倚 分析研究中，疗效结局指标纳入文献>10篇，故制作漏斗图来分析发表偏倚情况，如图9所示，漏斗图分布集中，两侧较对称，说明本研究发表偏倚较小。

图9 临床疗效漏斗图

3 讨论

目前，西医相关研究着重于吞咽障碍患者的早期识别以及护理[38-39]，临床还未发现治疗的特效药，除了吞咽康复训练以外，主要通过头咽部的电刺激等物理治疗来改善吞咽障碍，虽有良好的效果，但疗效受电极片放置位置、参数选择及干预时间等影响，很难得到理想的效果，且安全性有待验证[40]。而中医理论认为，中风后吞咽功能障碍主要与内伤劳损导致的肾虚有关，而口咽舌窍功能有脑神所主，中风后患者脑窍蒙蔽，无法生散动觉之气，无法导气于口舌咽喉，影响吞咽、语言功能。目前临床无公认的治疗方式，但治疗方向应以醒脑开窍，缓解脑损伤为主。醒脑开窍针刺通过刺激人体特定穴位，起到醒脑导气、疏通经络、通关利窍的功效，使脑升散动觉之气，口舌咽喉有神之所主[12]。

醒脑开窍针法以督脉及阴经选穴为主，内关(双侧)、患侧三阴交以及水沟为主穴。纳入研究中大部分文献选择此种穴位。但与之不同的是，部分研究者[12，25]选择风池穴为穴位之一，现代医学研究[41]指出，针刺风池可改善椎基底动脉血液循环，增加血流供应，减轻外周阻力与颈部组织紧张状态，同时能反射性调节脑干约束神经功能、运动皮质，促进咽喉肌肉神经支配能力，从而加快吞咽功能的重建。部分研究发现，针刺同一穴位的不同深度对治疗效果也不同，在赵海丰等[42]的研究中发现，选择风池穴深刺和浅刺，深刺的效果更好。在实施方案上，有的研究采用单一醒脑开窍针治疗进行干预，也有将醒脑开窍联合其他疗法的研究，如肌肉电刺激、冰刺激、刺络放血、吞咽治疗仪等。在李红睿、王颖等[15，27]的研究中，采用了电刺激结合醒脑开窍针的方式，来达到改善吞咽功能的目的，国内外大量文献证实了其有效性。在其他研究中，有研究者[13]将刺络放血与醒脑开窍针相联合。刺络放血可以去瘀生新，加强局部血运，以通利舌脉气血之瘀滞，恢复舌肌收缩，从而促进吞咽功能的改善。有研究[35]表明，在金津、玉液点刺放血与醒脑开窍针有同样功效。以上结论表明，醒脑开窍针刺能改善卒中患者吞咽功能。但对于联合治疗的研究，无法准确判断醒脑开窍针带来的真实效果，可能会对研究结论产生一定的偏倚影响。

本研究也存在一定的局限性，检索数据库得到的总的文献数量和英文原始文献少，延展性差，纳入的文献均为中文，可能会导致选择偏倚；部分的研究样本量少，代表性差；由于干预措施为侵入性操作，涉及伦理，因此无法做到研究对象的盲法；实验组的干预措施为包含醒脑开窍针的措施，干预方案不够统一，可能增加Meta分析结果的异质性。受样本量和纳入数量的影响，日后需更高质量、大样本的RCT来进一步佐证研究结论，希望未来有更多辨证施治的高质量研究。

4 小结

研究显示，相对于对照组而言，醒脑开窍针组治疗卒中吞咽困难更有效，可有效提高患者吞咽障碍的临床治疗效果，预后更好，提高患者的生活质量，且有较高的安全性。