商婷婷 ，周俊兵 ，任青玲

1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学中医学院·中西医结合学院，江苏 南京 210023；3.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

陈自明（1190-1270年），字良甫，南宋医学家，今江西抚州人。出身于中医世家，儿时受家族熏陶，勤学博览，精研中医经籍；行医天下，汲取诸家之精华，领悟各科要旨，在妇科方面建树颇深，著有《妇人大全良方》，为后世妇科学的诊疗和发展奠定基础。陈自明认为“凡医妇人，先须调经”，强调调理月经是治疗妇科疾病的前提和基础，首创以调经门开篇的妇科疾病撰写体系[1]。笔者通过研读陈自明妇科著作，采撷其辨治月经病经验，总结如下。

1 冲任损伤是月经病的基本病机

陈自明继承和发展了《黄帝内经》《诸病源候论》等经典著作的学术思想，认为冲任损伤是月经病的基本病机。关于女子的生殖规律，《素问·上古天真论篇》提出女子七至二七阶段身体逐渐发育，天癸至，冲任二脉畅盛，故月经来潮。冲脉为血海，全身脏腑血液汇聚于此，使子宫满盈；任脉为阴脉之海，妊养诸阴经，总调全身阴气和精血。冲任调和，则月事以时下。《诸病源候论·妇人杂病诸候》中同样论述冲任二脉为经脉之海，手太阳小肠经和手少阴心经在其统帅之下主上为乳汁，主下则为月水。突出了冲任二脉对妇女的生理病理起着主导和约束作用[2]。陈自明博采众长，结合临证经验，继承并突出了冲任损伤是月经病的基本病机这一理论。陈氏认为，先天禀赋不足、痰饮、瘀血、金刃等可直接影响冲任，脏腑损伤、气血失调可间接损伤冲任，冲任受损继而发为月经病。这一思想可从《妇人大全良方·室女月水不通方论》中窥见一斑，其曰：“女子十四而天癸至，肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下。”阐释了女子在特定的年龄阶段内，肾中精气渐渐充盛，肾精所化之天癸成熟，冲任二脉逐渐通盛，因而月经初潮。可见，陈氏认为冲任损伤是月经病的基本病机，治疗时以调经为本。

2 重视调理气血，用药寒温并用

2.1 重视调理气血

陈自明十分重视气血理论对妇产科疾病的指导作用，认为“然妇人以血为基本，气血宣行，其神自清”（《妇人大全良方·产宝方》），体现了陈氏“女子以血为其主，调经重调气血”的观点[3]。气血为人一身之根本，两者相互为用。气血调和与冲任通盛密切相关，妇女气血和调，则五脏六腑安和，冲任通盛。由此可见，调理气血亦是陈氏针对月经病冲任损伤这一基本病机的治疗措施。陈氏首先提出“妇人以血为基本”的学术观点，治疗上尤其推崇四物汤。对陈氏调经方用药统计发现，多用当归、川芎、赤芍[4]。当归养血，川芎行血，二药皆温；赤芍敛血，药性偏寒。三味皆入血分。然气为血之帅，气行血亦行，在气的协同下，血完成升降出入运动而周流全身。《妇人大全良方·月水不调方论》中，陈氏选用紫石英圆[4]治疗妇人月经不调，方中当归、肉苁蓉补血，人参补气，体现了气血并治的用药特色。

2.2 寒温并用，偏重于温

针对月经病的病因，陈自明提出“劳伤风冷，为病最多”的观点。若遇风冷，人体正气虚则风冷乘之，邪气与血搏结，或寒或热，寒则使血液凝结，热则迫血妄行或煎熬血液。然血性得温则宣流，得寒则涩闭，故治疗月经病时，寒凝经脉者需用温药以温经通脉，因热客经脉者，亦需要酌情配伍温药以助血行。如陈氏温经汤，主治经道不畅，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧者。方中桂心辛温，能够补火助阳、温通经脉、散寒止痛；当归补血活血、调经止痛；川芎辛香行散、温通血脉，既能活血祛瘀，又能行气通滞，为“血中气药”；桂心、当归、川芎三药配伍共奏温经散寒、活血调经作用；人参甘温补气，助桂心通阳散寒；佐以莪术、牡丹皮、牛膝增强活血化瘀之功；白芍、甘草缓急止痛。全方主以温经散寒调经，兼以活血益气通阳。值得注意的是，陈氏温经汤与《金匮要略》所记载的温经汤两方的共同病机是寒凝血瘀[5]。金匮温经汤中另有阿胶、生姜、半夏、麦冬，长于养血补虚，兼益胃生津；陈氏温经汤根据金匮温经汤加减化裁，加入莪术、牛膝，长于活血祛瘀止痛[6]。

3 辨证精详，治法明晰

3.1 辨热治以清经

3.1.1 客热

外感热邪，谓之客热。外感热邪，热客于下，扰动冲任、胞宫，迫血下行，可导致月经先期、月经过多、崩漏等月经病。一般表现为月经先期，量多，色红，质稠，或伴有心烦、面红口干、舌质红、苔黄、脉数等全身症状。治疗常选用柴胡散[7]。对于寒热往来者，常用知母、黄芩、石膏，清热效果更佳。

3.1.2 郁热

肝藏血，主升降疏泄，素体抑郁，或情志内伤，肝气郁结，气郁化火，郁热内生。郁热扰动冲任，迫血妄行，可导致月经先期、崩漏等。常见月经先期，量或多或少，黯红有块，质稠，或伴有少腹胀痛、胸闷胁胀、乳房胀痛、烦躁易怒、口苦咽干、舌红、苔薄黄、脉弦数等症。临证常选用柴胡、黄芩配伍牡丹皮、栀子等药疏肝解郁、清热凉血，取丹栀逍遥散之意。

3.1.3 劳热

因气虚或阴虚而发热者，谓之劳热，亦称为虚热。脾肾气虚，气虚卫外不固，外邪入侵而发热。气虚冲任不固，经血失去统摄，可导致月经先期或后期、月经过多或过少、经期延长、闭经等。一般表现为月经先期或后期，量或多或少，色淡红，质清稀，或伴有低热、神疲乏力、气短懒言、舌质红、苔薄白、脉细弱等全身症状。临证常选用黄芪散，主要药物包括人参、黄芪、茯苓、甘草、当归、赤芍、柴胡、黄芩。素体阴虚，或热病耗伤阴液，或失血伤阴，或多产房劳耗伤精血，或过用温燥药物，以致阴液亏虚，虚热内伤，热伏冲任，血海不宁，可导致月经先期、经期延长、崩漏等月经病。一般表现为月经先期或经期延长，量或多或少，色红，质稠，或伴有两颧潮红、手足心热、口干、舌红苔少、脉细数等全身症状。临证常选用银柴胡、黄芩、地骨皮、生地黄、麦冬等清热养阴药。

综上所述，客热、郁热及劳热中的气虚发热者常用柴胡-黄芩，劳热之阴虚发热者多用银柴胡-黄芩。

3.2 辨寒治以温经

“血性得温则宣流，得寒则涩闭”（《诸病源候论》），风冷之邪入侵伤及经血，侵犯冲任、胞宫，寒邪凝滞，致胞宫血脉不通，则月水不通畅。陈氏在辨证时，主辨实寒和虚寒，认为外感风寒或内伤生冷，血为寒凝，多为实寒。常见月经周期延后，量少，色黯有块，甚则闭经，伴有小腹冷痛拒按、得热痛减、畏寒肢冷、舌黯苔白、脉沉紧等全身症状。虚寒多责之于素体阳虚，阳虚或气血不足皆可生内寒。常见月经后期，量少，色黯淡，质清稀，伴有小腹隐痛、喜暖喜按、小便清长、大便稀溏、舌淡胖苔白、脉沉迟或细弱等全身症状。寒凝冲任而导致月经不调者，无论实寒与虚寒，陈氏用药时并无明显差别，临证时多选用肉桂、桂枝、炮姜、艾叶等温经散寒调经。代表方为温经汤。

3.3 辨瘀治以通经

感受外邪，邪与血搏结成瘀，或素体抑郁，肝气郁结，气滞血瘀，瘀阻冲任，可导致月经量多或量少、经期延长、崩漏、痛经等月经病。一般表现为月经色紫黯，有血块，腹痛拒按，块下痛减，腹部癥块或乳房肿块，舌紫黯或有瘀点，脉涩。陈氏临证汤剂常用当归、川芎、赤芍、牛膝、泽兰等活血化瘀药，丸剂常用水蛭、虻虫加味。陈氏通经经验方如牛膝散、姜黄散、红花当归散、地黄通经丸、泽兰汤等。临证时，痛经者常配伍元胡、姜黄、香附行气止痛，气行则血行；癥积者合用汤剂和丸药以缓消癥块；出血者常配伍五灵脂、蒲黄、花蕊石化瘀止血，以止血而不留瘀。

3.4 辨虚治以固经

气血亏虚，肝虚失养，肾虚不固，均可导致冲任失养，月经不调。气虚者，常见月经先期，月经量多，甚至崩漏，色淡质稀，伴有神疲乏力、少气懒言、苔薄、脉细弱等症。临证常用人参、黄芪、白术等。另外，陈氏喜用升麻、柴胡补气升提。血虚者，一般表现为月经量少，月经后期，甚至闭经，伴有头晕眼花、心悸、肢麻等症。陈氏多用女贞子、鸡血藤、墨旱莲、阿胶等。肝主藏血、主疏泄，若素体抑郁，肝气郁滞，气机运行受阻，影响肝藏血功能的正常运转，血气枯竭于内，亦可导致月经不通。肝虚者，常见肝血虚，用药同上。肾虚者，常见经期不定，或前或后，量或多或少，伴有腰膝酸软、头晕耳鸣等全身症状。临证时偏于肾阴虚者选用六味地黄丸，偏于肾阳虚者选用八味肾气丸。肝藏血，肾藏精，肝肾精血同源，肾虚可导致肝血不足，肝血不足也可引起肾虚，故陈氏在临证时常选用平补肝肾药，如菟丝子、续断、淫羊藿、巴戟天、覆盆子、仙茅等。

另外，陈氏认为，肾中阴精不足，经水枯竭，无以滋养，则月水不通。在《妇人大全良方·养生必用论经病》中批评有些医者见到月经不通，则用虻虫、水蛭等破血逐瘀，见到热象则用系列寒药的做法。主张在治疗时调补冲任，补肾益气养血。组方时常配伍续断、肉苁蓉、菟丝子等补肾健脾填精药，以期从根源上解决妇人精血亏虚或气血耗伤所致月水不通[8]。

4 结语

陈氏认为，冲任损伤是月经病的基本病机，治疗首重调理冲任、气血，用药寒温并用，偏重于温。临证根据月经的期量色质及全身症状分清寒、热、瘀、虚，做到辨证精详，治法明晰，体现为寒者温经、热者清经、瘀者通经、虚者固经。在辨热时，又将热按症状归纳为客热、郁热、劳热，分而治之。其调经辨证经验至今仍对临床有着重要的指导意义。