冯贵龙,闻伟敬,张志华,李振兴,冯 杰,张嘉利

(山西医科大学第一临床医学院急诊医学中心, 太原 030001)

传统的高等医学教育模式对我国高等医学人才的培养起到了积极作用,然而在今天所处的知识经济时代背景下,其临床应变能力薄弱和创新思维能力缺乏等弊病日益显露[1]。早在1999年国务院在《关于深化教育改革全面推进素质教育的决定》中指出:素质教育的重点就是以培养学生的创新精神和实践能力。培养临床应用型人才是临床教学的目的,加强临床思维能力培养及提高医学生临床实践能力是培养高层次医学应用型人才的核心,也是医学生素质教育的核心内容。临床思维能力并非一朝一夕就能掌握,要多维度分析与整合、分层思考与决策,逐步摸索才能达到一定高度。在急诊医学或创伤医学的临床教学中,对于病情复杂、表现多样的严重多发伤,传统理论教学中的各系统教学、单疾病教学对于学生的临床指导作用远远不够,应该注重整体性思维、分层思维以及技术可行性思维等创新性思维的培养。

1 医学生临床思维培养中存在的问题

临床思维是医生以患者为中心,收集临床及背景资料,通过分析做出诊断、形成治疗方案并加以执行的思维过程。当前医学生多数缺乏理论与实践相结合的能力。由于教学方法的局限性,医学生容易出现一些不正确的临床思维[2],包括以下两个方面:①思维片面性。医学生不能将病史、体格检查和辅助检查进行综合分析,对人体各系统之间的相互影响、伤员心理、家庭支持等方面考虑不周,在疾病诊断和决策时,容易出现遗漏和不足。②知识碎片化,思维混乱性。在面对临床问题,医学生思考问题缺乏逻辑性,没有层次感,尤其是面对较为疑难的疾病时,临床思维混乱,影响决策,不能很好地指导后续治疗等。

医学生不仅应该掌握基本理论和急救技能,还应该有整体思维、分层思维,探索程序化的处理方法等创新性思维。这些思维训练,对提高医学本科生、研究生和规培生的临床救治能力具有重要意义。

2 多发伤的诊治需要创新性思维

创伤救治是急诊科和外科常面临的问题。在我国每年因创伤就医者高达6 200万人次,因创伤致死者达到70万-80万人,而且是青壮年人群的第一死因,严重影响社会生产力[3]。

多发伤是引起创伤死亡的一个主要原因。它是指在遭遇同一伤因打击下,机体有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤,且至少有一处损伤危及生命[4]。多发伤的特点包括:①涉及的器官多,相互影响,重而复杂;②休克发生率高;③低氧血症发生率高,尤其脑外伤、胸外伤;④死亡率高,有三个高峰;⑤并发症和感染发生率高,易出现多脏器功能衰竭;⑥容易漏诊和误诊;⑦病情与治疗常相矛盾[5]。

这些特点使得多发伤的救治需要整合思维、分层思维、技术可行性思维等。不同于教科书单一病种的纵行思维,这些思维对于医学生来讲具有创新性。这些思维训练要体现在教学实践活动中,使学生毕业入职后能快速适应快节奏的临床工作,提高多发伤患者的救治成功率。通过教学方法改进,克服各系统教学的局限性,改善教学效果,也是急诊医学和创伤医学临床教学中要重点关注的内容。

3 多发伤救治中创新性思维教学

3.1 综合、整体思维,对所学知识进行整合

目前国内各专业科室的疾病谱是按照人体解剖和生理系统进行划分的;多数专业科室的教学模式是按照某种明确的疾病为纲要,展开相应的局部解剖学回顾、病理生理变化分析、临床症状和体征总结,再进行鉴别诊断以区分,最后给出明确的治疗方案[6]。思维多是纵行的,课程的设置也多是按照各系统划分的[7]。然而,急诊救治的多发伤涉及的器官多、轻重不一,伤情复杂,需要学生综合、横向、整体思维,对所学知识进行整合。学生应学会从多角度、多层面、多方位来分析病情,形成整体的诊断、检查和治疗方案,养成科学的综合临床思维习惯。

比如交通事故引起患者严重颅脑损伤,合并有多发骨折和失血休克的表现,那么如何输液就是个问题。对于单纯颅脑损伤,由于担心脑组织的继发水肿,多数需要限制液体量甚至于需要脱水,但是失血休克的患者往往要大量补液,那么对于多发伤患者如何处理这些矛盾就需要整体综合考虑。再比如,老年患者高处坠落伤,引起多发肋骨骨折和反常呼吸,造成呼吸困难,同时心肌酶谱高达危急值,这个时候的救治方案选择呼吸机支持,还是急诊手术固定多发的肋骨骨折,如果手术,时机如何选择。这些内容在低年级教学中涉及较少,在高年级临床教学中,利用病例教学,有意识地培养学生“人是一个整体”的思维是非常必要的。需要整合或者综合分析的学习内容还很多,包括但不限于:颅脑损伤与内分泌、颅脑损伤与消化功能、颅脑损伤与凝血异常、胸部损伤与意识障碍、胸部损伤与循环、腹部损伤与呼吸、腹部损伤与营养、骨盆骨折与血栓等。在教学改革中,这些内容应有意识地设计在教学过程中。

3.2 分层思维,优先筛选危重患者、处理致命伤

多发伤病情重、发展快,早期的诊断及系统划分并不完全明确、同时有多种不同程度的合并症,可在短时间内致残或致死,没有足够的时间让急诊医生明确所有的诊断后再制定治疗方案[6]。因此,学生采取分层思维,应以临床症状及体征为导向,采取初评估-抢救生命-再评估-再处理的思路,优先稳定病人生命体征,在救治的同时进一步明确及完善诊断[6]。

换言之,尽管多发伤是复杂的,但是也要抓住主要矛盾。在损伤控制性复苏过程中,不同阶段有不同的主要矛盾。哪些损伤是致命的、必须马上要处理的,哪些可以其次处理,哪些可以二期处理,这就是分层思维。一般优先顺序:胸部损伤影响呼吸循环要优先处理,然后肝脾损伤等止血手术、脑损伤开颅减压,最后考虑四肢骨折手术。优先解除致命的紧急手术,保障呼吸、循环,再考虑功能的恢复。比如优先处理张力性气胸、心包填塞、肝脾破裂、血管损伤、脑疝减压,然后骨折外固定、感染伤口清创,最后确定性手术如骨折内固定等。教师在临床教学中也要有意识地引导学生这样分析急救流程。再比如对于群体伤的现场急救,学生也要学会伤员分拣和群体评估,优选病情严重但救治有效的伤员,再选严重但不致命的伤员,再选轻伤员,对于已经死亡的伤员,则最后处理,按照红、黄、绿、黑四色标记并分区救治。这也是分层思维。

3.3 技术选择的可行性思维,技术难易程度+损伤控制+社会因素

在多发伤的救治过程中,不同的损伤会有不同的救治方法,即便同一种损伤,也有不同的救治方案,在时间成本和继发损伤方面都有不同,此时要具有技术选择、损伤控制等可行性思维。比如手术与非手术的选择、手术方式的选择等,这是技术可行性的思维。学生在急救时首先要考虑的是简单有效的操作或手术,而不是费时复杂的手术;比如气胸的首选是穿刺或闭式引流,其次才是胸腔镜甚至开胸手术;脑损伤出血脑疝,可首选锥颅减压继而开颅减压;肝破裂可首选介入止血其次剖腹手术等。这是从技术层面以及紧急情况下决策的可行性思维。

在选择救治方案时,学生还要考虑社会因素。患者的社会资源的支持程度,包括家庭人力、经济条件、救治基金,当然这里面涉及伦理学层面的问题。比如年轻的无名氏伤员,如何选择救治方法;家庭成员不来往、缺乏经济支撑的的伤员如何救治;家庭支持很积极,但是救治效果或结局不好(比如成为植物人)的伤员救治等,在救治时要考虑到社会因素对救治方法的制约。当然,教师也要介绍我国医疗机构的绿色通道、社会救助基金等因素在创伤患者救治过程中的积极作用。

4 创新性思维的教学方法探索

在目前急诊创伤教学中,临床思维的引导和训练主要是借助传统的“师徒一对多”模式和平日医疗查房。学生亦步亦趋地跟随带教老师学习、模仿,随着时间的推移,形成和锻炼临床思维能力。但是这种学习效率不高[8],同时随机性强、不规范、同质性差。

教学查房是目前医学实践教学中普遍采用的一种效果不错的教育形式[8]。教师通过教学查房,结合实际病例使医学生将所学的基本知识和理论系统化、综合化,从多角度、多层面、多方位来分析病情,逐步培养学生的临床实践思维能力。

但是教学查房是不够的,因现场临床实践学习因时间紧迫、患者病情危重、医患信任压力等因素不能有效开展,教师需要结合其他方式开展教学。基于问题或者病例讨论的学习更加灵活,也有好的效果[9]。工作坊或强化模拟训练,利用特殊场景进行讨论和培训,也能更好地有针对性、有比较充分的时间完成思维训练。

现代学生的学习特点是学习工具或手段多种多样,如网络资源、音视频资源等。但时间分配不够,所以效果差。如何提高学生的兴趣、使其投入更多的时间进行思维训练是一大挑战。学习创新性思维,既可以提高临床实践的救治效果,也有利于提高学习效率,节省时间成本。

总之,在多发伤救治的临床教学中,教师要注重学生整体、分层、技术可行等创新性的思维训练。