梅晓辉 黄路路

血液透析是目前治疗尿毒症的主要手段之一,该方法可代替肾脏令机体的代谢活动得以维持,从而减轻病情,达到延长患者生命的目的。动静脉内瘘是尿毒症患者行血液透析时的首选血管通路,该通路的通畅性会对透析质量造成直接影响,而影响通路通常的因素较多,冯文菊等[1]研究指出,年龄≥66岁、糖尿病肾病、手术部位在前臂、端端吻合等均为导致动静脉内瘘狭窄的独立危险因素,若动静脉吻合口发生狭窄,便会形成血栓,导致血流速度减缓,进而降低透析质量。球囊血管成形术在重建动静脉吻合口狭窄的血运方面具有非常重要的意义,但是普通球囊血管成形术的效果较为短暂,再狭窄风险高;在此基础上,临床学者提出药物涂层球囊成形术,将球囊视为载体,防止管腔再狭窄[2-3]。本文对药物涂层球囊成形术治疗尿毒症透析患者动静脉吻合口狭窄的效果进行分析,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年3月至2022年3月在我院行透析治疗的尿毒症患者中选择98例发生动静脉吻合口狭窄的患者,按数表法分为,对照组和观察组,每组49例。对照组中,男28例,女21例;年龄43～74岁,平均年龄(58.46±7.12)岁;透析龄15～30个月,平均透析龄(21.41±4.05)个月。观察组中,男27例,女22例;年龄44～73岁,平均年龄(58.21±7.66)岁;透析龄为14～31个月,平均透析龄(21.68±4.24)个月。2组年龄、性别比和透析龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①与《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》[4]中动静脉吻合口狭窄的诊断标准相符者;②透析血流量<200 mL/min者;③符合球囊血管成形术适应证。

1.2.2 排除标准:①合并严重心血管疾病者;②存在精神障碍、意识障碍、认知障碍者。

1.3 治疗方法 于术前3 d指导患者服用抗血小板药物,如阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片等。

1.3.1 对照组采用普通球囊血管成形术治疗:数字减影血管造影机的辅助下运用改良Seldinger法行血管穿刺穿术;将狭窄后的血管情况显示出来,注入4 000 U肝素钠注射液;撤出造影导管,沿着导丝将普通球囊导管送入狭窄段,扩张,手术结束后将球囊导管撤出。

1.3.2 观察组采用药物涂层球囊成形术治疗:所选药物球囊范围应比病变血管段两端各>1 cm,持续扩张3 min;打开药物球囊应尽快将其送达病变血管部位;释放药物后再次使用无药物涂层球囊对病变血管进行扩张,若血管狭窄率<30%则说明操作成功。

1.4 护理方法 围术期给予2组患者相应的护理干预:(1)健康宣教:术前将治疗方法、原理及预期效果等告知患者及家属,为患者解答疑惑,同时对患者的心理状态进行评估,请治疗后的患者现身说法以缓解其心理压力。(2)术中配合:护理人员需提前准备好手术操作所需药物、器材,术中对活化凝血时间进行监测,以防止出血;术中持续给予患者吸氧、心电监测,同时各项操作需严格遵循无菌操作进行;护理人员可将扩张时间和情况及时告知患者,以缓解其紧张情绪,术中主动询问其是否有不适感,并告知其可能会出现气促、胸痛等症状,提醒患者尽量不要剧烈咳嗽,以免导致球囊移位。(3)术后护理:术后再插入导管行造影,观察血管通路的通畅情况,并对患者的生命体征进行严密监测,观察穿刺部位是否存在出血情况,及时处理;指导患者服用抗血小板药物。

1.5 观察指标 (1)并发症发生率:血栓形成、血肿、感染。(2)狭窄处内径和透析血流量:分别于术前、术后7 d比较2组患者的狭窄处内径和透析血流量。(3)血管内皮功能:于术前、术后7 d清晨,抽取患者空腹状态下的静脉血5 mL,离心分离,转速3 000 r/min,时间10 min,取上清液,分别采用硝酸还原酶法、放射免疫法、化学比色法检测血清一氧化氮(NO)、血清内皮素-1(ET-1)、血清一氧化氮合酶(NOS)[5]。(4)比较一期通畅率与再狭窄率[6]。

2 结果

2.1 2组患者并发症发生率比较 观察组的血栓形成、血肿、感染发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者并发症发生率比较 n=49,例(%)

2.2 2组患者治疗前后狭窄处内径和透析血流量比较 治疗前,2组的狭窄处内径和透析血流量差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组的狭窄处内径和透析血流量均大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后狭窄处内径和透析血流量比较 n=49,

2.3 2组患者治疗前后血管内皮功能比较 治疗前,2组各项血管内皮功能指标水平差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组的NO、NOS水平均有所下降,但观察组的NO、NOS水平均高于对照组(P<0.05),2组的ET-1水平均有所升高,但观察组的ET-1水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血管内皮功能比较 n=49,

2.4 2组患者一期通畅率与再狭窄率比较 观察组的一期通畅率高于对照组,随访期间的再狭窄率低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者一期通畅率与再狭窄率比较 n=49,例(%)

3 讨论

尿毒症患者的肾功能受到严重影响,无法发挥其正常功能,临床常采用血液透析代替肾脏功能,即将人体血液引流至体外透析器中,在物质交换的作用下排除体内多余水分和有害物质,从而缓解机体的肾脏衰竭所引起的各项临床症状[7]。动静脉内瘘是血液透析的首先血管通路,随着透析龄的增加,血管通路并发症发生率也会有所上升,内瘘血管狭窄是最常见的并发症之一,其中吻合口狭窄约占内瘘血管狭窄的50%。一旦发生吻合口狭窄,血液流速就会减慢,从而降低透析的治疗效果,不利于预后,因此需对吻合口狭窄采取相应的干预措施,以提升透析质量[8]。

本结果显示观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05),表明药物涂层球囊成形术治疗尿毒症透析患者动静脉吻合口狭窄可降低并发症发生风险,安全性良好。普通球囊血管成形术术后可能会出现血肿、感染、血栓形成等并发症[9]。而药物涂层球囊成形术对内皮细胞的DNA合成进行阻止,抑制血管内膜及平滑肌细胞增生,同时还能抑制炎性反应,从而维持正常血运,减少并发症的发生[10]。

吻合口是血液透析患者血管通路中常发生狭窄的主要部位,发生机制可能是细胞因子的表达令平滑肌细胞、巨噬细胞、内皮细胞等被激活,从而发生增殖,导致静脉内膜增生,内径减小。同时,血流也会在该部位形成湍流,产生剪力并对血管内皮细胞造成损伤,令内膜增生,透析血流量便因此减少[11]。本结果中,观察组治疗后的狭窄处内径和透析血流量均大于对照组(P<0.05),表明药物涂层球囊成形术治疗尿毒症透析患者动静脉吻合口狭窄可促进狭窄处内径和透析血流量的增加。该方法中,球囊扩张可扩大管壁,而药物涂层可以产生持续性的抗狭窄、抗内膜增生,延缓病情进展,便可有效增加狭窄处内径和透析血流量[12]。

球囊血管成形术会对血管内膜造成不同程度的损伤,NO对血管舒张具有促进作用,可维持血管内皮张力;NOS可对NO的合成进行调节,进一步促进血管内皮舒张;ET-1则可以促进血管内皮收缩,参与血管狭窄的发生与发展[13]。本研究中观察组治疗后的NO、NOS水平均高于对照组,ET-1水平低于对照组,表明药物涂层球囊成形术治疗尿毒症透析患者动静脉吻合口狭窄可减轻对血管内皮功能的损害。药物涂层球囊成形术在血管内壁释放的紫杉醇、雷帕霉素均为抗增殖药物,术后能够对血管内膜增生发挥持续抑制作用,便可保护血管内皮功能,减轻手术对其损害[14]。

观察组的一期通畅率高于对照组,再狭窄率则低于对照组,表明药物涂层球囊成形术治疗尿毒症透析患者动静脉吻合口狭窄临床疗效及预后均较为良好。药物涂层球囊对细胞的有丝分裂产生抑制,从而有效降低再狭窄的发生风险[15]。同时,在围术期对患者实施相应的护理干预,让患者术前能够保持平静的心态面对治疗,术中做好治疗配合,术后对其病情变化进行严密监测,进一步确保了治疗的有效性,从而保证长期治疗效果[16-17]。而普通球囊血管成形术中金属支架为异体,会对患者血管造成刺激,无法确保预后[18]。

综上所述,药物涂层球囊成形术治疗尿毒症透析患者动静脉吻合口狭窄具有较高的临床价值。